Joshua LAVALLÉE
juin 30, 2020

Aide à la relecture : Chloé Jarroir, Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke

Abréviations :

  • ASI : Articulations Sacro-Iliaques
  • DSI : Douleurs en lien avec les articulations Sacro-Iliaques
  • DPPG : Douleurs Pelviennes Postérieures en lien avec la Grossesse (supposément attribuées aux ASI)
  • ECR : Essai Contrôlé Randomisé
  • ODI : Oswestry Disability Index

Lors du précédent épisode, nous avons passé en revue les données relatives à l’efficacité de la kinésithérapie.

Nous allons dans ce volet explorer les autres options thérapeutiques ainsi que leurs preuves d’efficacité.

/!\ ALERTE GROS MORCEAU /!\

1) Injections (intra-/péri-articulaires) :

Deux revues systématiques exhaustives datant respectivement de 2012 et de 2015 concluent qu’il existe des preuves médiocres de l’efficacité des injections intra-articulaires de corticostéroïdes, péri-articulaires de corticostéroïdes, d’anesthésique local ou de toxine botulique. Il semble qu’il y ait peu d’événements indésirables associés à ces techniques.

Remarque : Il est intéressant de noter que d’après une autre revue systématique de 2015, il n’est pas encore clairement établi qu’une réponse positive à une injection diagnostique avec un anesthésiant local prédise la réponse à l’injection d’un agent thérapeutique.

Injection intra-articulaire guidée sous fluoroscopie de l’ASI droite (vue postérieure)

2) Neurotomie/Dénervation par radiofréquence (DRF) :

N.B. : La DRF est une technique invasive mais peu effractive consistant à insérer à travers la peau une électrode dans le tissu innervant une structure (ici, une articulation) afin de le détruire et d’interrompre toute communication, notamment nociceptive. Il existe plusieurs procédés (bipolaire, par refroidissement, pulsée). Plus d’informations ici.

Une revue systématique récente de la Cochrane de 2015 met en évidence que les 2 seules ECR contre placebo disponibles sont de faible qualité méthodologique et que les effets sur la douleur et la fonction à court terme ne sont pas significativement supérieurs à un placebo, et à moyen terme ont un effet de petite taille.

Une autre revue, plus récente (2017), avec méta-analyse aboutit cependant à des résultats différents. Mais le design des 7 études retenues est très hétérogène, avec seulement 2 ECR contre placebo : ceux-là même retenus par la Cochrane ! Les auteurs concluent à un effet significatif après l’intervention sur la douleur avec une amélioration des scores de douleur entre 3 et 4 points et sur la fonction avec une amélioration de 18 points sur l’Oswestry Disability Index (ODI), sans précision sur le maintien de ces bénéfices dans le temps.

Les données sur les complications sont également contradictoires entre ces 2 revues, la première rapportant des complications variées, et la deuxième rapportant des complications rares et mineures. La différence de résultats peut donc venir de l’inclusion d’études à plus haut risque de biais (4 études observationnelles rétrospectives) dans l’étude de 2017, de différences dans l’analyse statistique, dans l’interprétation des données …

En outre, un vaste ECR de 2017 a montré que la DRF associée à un programme d’exercices n’apportait pas significativement plus de bénéfices cliniques qu’un programme d’exercices standardisé seul chez des sujets lombalgiques chroniques avec des DSI seules ou associées à d’autres sites douloureux (confirmés par injections diagnostiques d’anesthésique local à courte durée d’action (lidocaïne) contrôlées par fluoroscopie avec soulagement de la douleur d’au moins 50% mais sans contrôle avec un anesthésique local à longue durée d’action). La technique de DRF était laissée au choix du médecin (par refroidissement ou bipolaire). Aucune information précise sur le contenu du programme d’exercices n’a pu malheureusement être trouvée.

En conclusion, étant donné l’absence d’effet cliniquement significatif dans les études les plus rigoureuses face à l’invasivité de la procédure, les complications potentiellement associées, la DRF ne devrait pas être recommandée aux patients.

Remarque : Il est intéressant de constater l’absence de preuves claires et significatives d’efficacité d’une thérapeutique dont le principe est de « désinnerver » la ou les structures supposées en lien avec les douleurs. En effet, si la structure était bien la source de la douleur, et si la technique interrompt bien la transmission nerveuse, alors on devrait constater une abolition complète, immédiate et définitive des symptômes. Or ce n’est pas ce que l’on observe ici ! ll y a des leçons à tirer de ce constat : ce n’est pas parce que nos prémisses semblent valides et logiques qu’elles peuvent prédire les résultats de l’expérimentation. Lorsque l’expérimentation ne corrobore pas les prédictions de notre théorie, alors il faut remettre en question soit la qualité de l’expérimentation soit nos prémisses (soit les deux à la fois). On peut questionner nos prémisses en se demandant :

  • La structure dénervée était-elle bien la seule à contribuer à la douleur ? Et si non, est-ce bien acceptable d’envisager de dénerver toutes les structures susceptibles d’y contribuer ?
  • L’expérience douloureuse ne dépend-elle que de cette structure ? D’autres facteurs indépendants de la structure supposément impliquée dans les douleurs peuvent-ils être impliqués dans l’expérience douloureuse ?
  • La technique a-t-elle bien le mécanisme d’action qu’on lui prête ?

Or, nous avons vu dans les épisodes précédents plusieurs structures anatomiques différentes étaient suspectées d’être en lien avec les DSI que ce soit dans le cadre de lombalgies chroniques dans le cadre de DPPG, ce qui expliquerait que le blocage de la transmission nerveuse autour de l’ASI seule, même de plusieurs branches nerveuses, ne suffise pas à abolir totalement les douleurs. Sauf qu’ici il ne s’agit pas juste d’une abolition incomplète des douleurs ! Dans l’ECR abordé ci-dessus, la DRF n’apportait pas davantage de bénéfices que les exercices. Ces résultats semblent cohérents avec les connaissances actuelles sur la neurophysiologie de la douleur persistante : les mécanismes aboutissant à une expérience douloureuse ne tiennent pas place uniquement dans la structure imputée. Des mécanismes neurophysiologiques en lien avec la plasticité du système nerveux périphérique et central participent également à l’expérience d’une douleur persistante, mécanismes sur lesquels les exercices physiques sont susceptibles d’agir au-delà de leur effet sur les structures anatomiques et la biomécanique (ce point ne sera pas plus développé ; plus d’informations ici, ici, ici, et ici).

3) Chirurgie :

2 revues systématiques datant respectivement de 2015 et 2016 sur la chirurgie des affections des ASI (arthrodèse, ou « fusion », invariablement) ont été identifiées. Aucune de ces revues n’a identifié d’essais comparatifs contrôlés, et elles n’ont retenu que des études observationnelles (séries de cas, cohortes prospectives ou rétrospectives).

Exemples d’arthrodèses : en haut : par vis ; en bas : par implants triangulaires

Dans ce type d’études, le bénéfice de la chirurgie n’a été évalué que par rapport à l’état antérieur de l’échantillon, et non comparativement à une autre intervention, notamment non-chirurgicale, comme ce serait attendu pour pouvoir juger de la supériorité de la chirurgie et donc éventuellement de la nécessité réelle d’une procédure aussi invasive.

La revue de 2016 s’est néanmoins payée le luxe de réaliser une méta-analyse, qui conclut à un effet significatif de la chirurgie sur la douleur (environ -5/10 à l’EVA ; Figure 7), ainsi que sur la fonction et la qualité de vie, mesurées avec l’ODI et le Short-Form-36 (SF-36).

Figure 7 :
Forest plot pour l’EVA

Heureusement, 2 ECR multicentriques postérieurs à ces revues ont pu être identifié.

Le premier dont nous parlerons est un ECR ayant réuni 9 centres en Europe et ayant donné lieu à trois publications à l’occasion du suivi à 6 mois, à 12 mois et à 24 mois [2].

Dans cette étude, les sujets inclus souffraient de douleurs lombo-pelvi-fémorales persistant depuis plus de 6 mois, ou depuis plus de 18 mois si le déclenchement de ces douleurs était en lien avec la grossesse (pas de justification donnée dans le protocole de l’étude, mais étant donné le pronostic spontanément favorable des DPPG à 1 an, ce délai paraît pertinent en considérant que celles ne s’étant pas améliorées à cette date ont une probabilité élevée de ne pas s’améliorer davantage avec davantage de temps). En moyenne, les participants présentaient leurs symptômes depuis près de 5 ans. Ils ont été inclus s’ils présentaient un niveau de douleur d’au moins 50/100 à l’EVA (entre 70 et 80 en moyenne), et un score fonctionnel à l’ODI d’au moins 30/100.

Le processus diagnostique de DSI était le suivant (cf. appendice de l’article) :

  1. Douleur dans la région de Fortin : à 1 cm en distal et en médial par rapport à l’EIPS, donc en regard de l’ASI (Fortin Finger Test, ou « test du pointage du doigt », positif) ;
  2. Au moins 3 tests de provocation des DSI positifs parmi les tests suivants : test du ligament sacro-iliaque dorsal long, test de FABER, test en compression, test du thrust fémoral, test de torsion pelvienne (de Gaenslen), et Lasègue actif (ASLR) ;

De gauche à droite et de haut en bas : palpation du ligament dorsal long ; test de FABER ; test en compression, test du 4P (thrust fémoral), test de torsion pelvienne ; Lasègue actif

  1. Réduction de la douleur d’au moins 50% à l’injection intra-articulaire guidée par fluoroscopie d’un anesthésique local (bupivacaïne).

Remarques sur ces points :

  1. Le test de pointage de la région douloureuse initialement décrit par Fortin a une valeur diagnostique médiocre face à la référence standard (RS) (soulagement d’au moins 90% après injection intra-articulaire d’anesthésique local et d’un corticoïde) dans une étude de bonne qualité (QUADAS : 10/14) de Dreyfuss datant de 1996. Avec une sensibilité de 76% (près d’un quart de faux négatifs lorsque la RS est positive) et une spécificité de 47% (près de la moitié de faux positifs lorsque la RS est négative), son ratio de vraisemblance positif n’est que de 1,4 (aucun gain de probabilité significatif). Autrement dit, que ce test soit positif ne nous renseigne pas sur l’implication des ASI dans les douleurs, ce qui est pertinent avec la localisation la plus fréquente des DSI confirmées par injection diagnostique, à savoir : en regard de la région de l’ischion.
  2. Heureusement, les auteurs ont eu la clairvoyance de ne pas se contenter de ce seul test et ont utilisé une combinaison de différents tests de provocation dont 3 au moins devaient être positifs pour envisager l’implication des DSI, ce qui est cohérent avec les meilleures preuves disponibles actuellement sur le diagnostic clinique des DSI. Sauf que cette combinaison n’a jamais été validée pour sa précision diagnostique alors même que d’autres combinaisons, elles validées, pré-existaient à cette étude (celles de Laslett et van der Wurff en l’occurrence). Certes 3 des 6 tests de provocation retenus ici l’ont également été dans les meilleures combinaisons validées (thrust fémoral, test de compression, test de torsion pelvienne), mais à en croire les photographies, 2 de ces tests n’ont pas été réalisés dans les conditions pour lesquelles ils ont été le mieux validés pour leur précision diagnostique :
    • le test de torsion pelvienne est réalisé en latérocubitus et non en décubitus, limitant ainsi la force qu’il est possible de transférer par le praticien dans le bassin. Mais surtout, cette position ne permet pas de contrôler la position du rachis lombaire lors de l’application de la force par l’examinateur, qui a tendance à bouger en extension. Cela est susceptible de générer de faux positifs aux tests si une douleur lombaire référée est produite et interprétée comme provenant des ASI ;
    • le test de compression n’est pas réalisé avec les hanches et les genoux fléchis ; dans cette position, le sujet est moins stable : le tronc peut tourner lorsque l’on va appliquer la force verticale à la partie antéro-externe de la crête iliaque, altérant là aussi la quantité de force transférable par le praticien, ce qui peut aboutir à des faux négatifs.

Par ailleurs, le thrust du fémur a été réalisé conformément à sa description pour les DPPG (test du 4P, cf. blogs précédents) : sans contreprise sous le sacrum, et donc avec moins de force transférée par rapport à la version pour les DSI chez des sujets souffrant de lombalgie chronique. Cependant, cette version du test manque de précision diagnostique et n’a par ailleurs pas été validée en combinaison. En outre, si chez des femmes enceintes souffrant de DPPG cette version suffit à reproduire la douleur, cela n’est pas garanti chez ceux souffrant de DSI dans le cadre de lombalgies chroniques. Réalisé ainsi dans le processus d’inclusion des participants, le risque est donc que ce test ne soit positif que pour les femmes souffrant de DPPG et aurait plus tendance à être négatif chez les autres.

En outre, il est surprenant que les auteurs aient retenu le test de la palpation du ligament sacro-iliaque dorsal long, sachant qu’aucune donnée probante sur sa valeur diagnostique valable n’est disponible (à ma connaissance). En effet, seuls sont accessibles une étude publiée dans une revue qui n’a rapporté que sa sensibilité – ce qui est insuffisant pour déterminer la précision diagnostique réelle d’un test (car pas testé dans un groupe n’ayant PAS la pathologie recherchée) – et un poster qui a rapporté à la fois sensibilité et spécificité mais ces résultats n’ont pas fait l’objet d’une publication dans une revue à comité de relecture par les pairs. Ces résultats, obtenus chez des femmes souffrant de DPPG, n’ont pas non plus été reproduits. Enfin, deux autres études (ici et ici) ont évalué sa précision diagnostique (seul et combinaison avec d’autres tests) dans des populations de sujets souffrant de spondyloarthropathie, populations ne correspondant pas à celle de cet essai. Les valeurs issues de ces études ne peuvent donc pas être prises en compte pour déterminer l’utilité diagnostique de ce test dans la population de cette étude.

Une autre étude, réalisée cette fois chez des sujets souffrant de lombalgies chroniques, a cherché à déterminer la valeur de la sensibilité à la palpation du sillon sacré (où l’on est censé palper le ligament SI dorsal long), seule ou en combinaison avec d’autres signes cliniques (test de pointage de Fortin par exemple) pour le diagnostic de DSI en comparant ce test à une référence standard rigoureuse (injection diagnostique intra-articulaire avec soulagement de la douleur d’au moins 90%). En aucune façon ce test, réalisé seul ou en combinaison, n’avait de valeur diagnostique sous ces conditions expérimentales (les RV étaient tous proches de 1). On ne peut qu’en conclure que les auteurs ont choisi arbitrairement d’intégrer ce test à la combinaison.

Il me semble que l’on peut néanmoins retenir de cette combinaison de test qu’elle a été construite pour inclure dans l’étude les cas de DSI au sens large en intégrant à la fois des tests pour les DSI chez des patients lombalgiques chroniques (test de torsion pelvienne, test en compression, test de FABER) et des tests pour les femmes souffrant de DPPG (palpation du ligament sacro-iliaque dorsal long, test du 4P et Lasègue actif (ASLR). Or, cela semble pertinent au regard de la population inclue dans l’étude.

  1. Enfin, avant de procéder à un geste invasif et irrémédiable qu’est une chirurgie, les auteurs ont également eu la clairvoyance de ne pas se contenter de ces tests et de procéder à une confirmation du diagnostic par un soulagement d’au moins 50% de la douleur après une injection intra-articulaire d’un anesthésique local. Le produit utilisé était majoritairement la bupivacaïne, un agent anesthésique à longue durée d’action dont nous avons déjà parlé. Sauf que la meilleure référence standard diagnostique actuelle pour une DSI est un soulagement de 80% de la douleur, et un contrôle de l’effet placebo par l’injection d’un anesthésique local à courte durée d’action puis de l’injection d’un anesthésique local à longue durée d’action. En effet, les blocs diagnostiques non-contrôlés ont un taux de faux positifs de 20% ; autrement dit, 1 injection diagnostique sans contrôle sur 5 est positive alors que 1) elle ne l’aurait probablement pas été s’il y avait eu un contrôle 2) l’ASI n’est pas la structure en lien avec les symptômes [3, 4].
  2. Malheureusement, aucune procédure d’examen physique du rachis lombaire n’a été décrite, et ne semble donc pas avoir été réalisée, afin d’exclure une implication (totale ou partielle) de celui-ci dans la symptomatologie. On peut donc s’attendre à ce que des participants présentent de moins bons résultats si la région anatomique majoritairement impliquée dans les douleurs était les lombaires et n’aura pas été adéquatement traitée, ce qui est susceptible de biaiser les résultats. Néanmoins, la randomisation ayant pour but d’homogénéiser les groupes, ce biais serait lissé entre les 2 groupes et aurait peu de chances d’influencer les différences entre les résultats. En outre, même si les auteurs précisent que les patients avec d’autres causes de douleur lombaire sévère ont été exclus, aucune précision n’est faite sur la nature de ces causes ni du processus d’exclusion. D’ailleurs, l’étude ayant été réalisée dans 9 centres répartis en Europe, il n’est pas du tout certain que ce processus d’exclusion ait été standardisé et soit homogène entre ces centres. Au final, si une participation lombaire dominante a été manquée, des participants auront été opérés d’une ASI peu ou pas symptomatique, ce qui est éthiquement discutable.

En définitive, bien que critiquable au regard des meilleures procédures disponibles, notamment au vu de l’absence d’évaluation physique spécifique du rachis lombaire et de l’absence de contrôle à l’injection diagnostique, la démarche diagnostique utilisée par les auteurs reste relativement rigoureuse et respecte les standards de l’IASP pour le diagnostic de DSI [5].

N.B. : Je vous renvoie à nouveau vers les blogs précédents pour plus de précisions sur la meilleure référence standard disponible, la signification des valeurs clinimétriques, ainsi que les meilleurs tests orthopédiques disponibles, et leurs critiques respectives.

Concernant la présentation clinique, il est à noter que près de 80% souffraient de douleurs irradiant dans le membre inférieur mais sans descendre sous le genou, et plus de la moitié souffraient de douleurs dans l’aine, ce qui est cohérent avec les schémas habituels de DSI. Aucun détail n’est donné sur la proportion de sujets présentant des douleurs en regard de la colonne lombaire seules ou en association avec les autres zones de douleur que nous venons d’évoquer.

Au moins les 2/3 présentaient une douleur à la position assise, une douleur en se levant de la position assise, une douleur en marchant, une douleur en montant les escaliers. Bien qu’informatif, ce démembrement des douleurs lors des activités n’a pas grand intérêt tant que l’on ignore le caractère constant ou intermittent de la douleur, ce qui n’est pas précisé. En effet, si la douleur est constante, il n’est pas surprenant de retrouver cette douleur lors de toutes les activités considérées ! Si la douleur avait été intermittente, il aurait été intéressant de savoir quelles activités la déclenchaient mais aussi celles qui ne la déclenchaient pas.

Dans cette étude ont été comparés un groupe « chirurgie » (n=52) ayant subi une arthrodèse (« fusion ») sacro-iliaque mini-invasive par implant, et un groupe « conservateur » (n=51) a reçu une approche non-chirurgicale multidimensionnelle basée sur les recommandations de 2008 pour le traitement des douleurs pelviennes en post-partum constitué :

  • d’une adaptation du traitement médicamenteux ;
  • de kinésithérapie « intensive » à raison de 2 séances par semaine pendant au moins 8 semaines, constituée de mobilisations (pas plus de précisions) et d’exercices de stabilisation (définition d’après les recommandations de 2008 : « un exercice de stabilisation a pour objectif de contrôler les segments lombaires et les articulations pelviennes de façon dynamique en activant la musculature locale en coordination avec la musculature globale. Ces exercices sont efficaces lorsque la ceinture pelvienne est adéquatement comprimée au moment de la mise en contrainte. »).

Environ 90% des participants ont réalisé au moins 10 séances (près de 25 séances réalisées en moyenne).

  • d’information et de réassurance (pas plus de précisions)

± Séances de Thérapie Cognitive et Comportementale (TCC), mais cette approche n’était pas accessible dans chaque centre, ce qui peut expliquer que 50% des participants n’a suivi aucune séance, et environ 30% a réalisé entre 2 et 10 séances.

Les critères de jugement étaient les suivants :

  • Critère principal :
    • Intensité perçue de la douleur lombaire (EVA/100)
  • Critères secondaires : (liste non-exhaustive)

Avec des suivis à 1, 3, 6, 12 et 24 mois.

Remarques d’ordre général :

Nous avons vu dans les épisodes précédents de cette série d’articles sur les DSI que l’on distinguait les DSI chez des sujets souffrant de lombalgie chronique et celles chez des femmes enceintes ou en post-partum car leur évaluation, leur pronostic et leur prise en charge différaient.

Or, les auteurs ont attribué aux mêmes stratégies thérapeutiques des sous-groupes différents souffrant de DSI a priori de nature différente. Ce parti pris est intéressant car il peut permettre de remettre en perspective la façon dont nous devrions concevoir la prise en charge de DSI persistantes à plus d’un an chez des femmes après une grossesse : peut-être que les DSI chez ces patientes devraient être considérées non plus comme des DPPG mais comme des DSI au même titre que celles de patients souffrant de lombalgies chroniques.

D’ailleurs, les auteurs ont utilisé la même batterie de tests de provocation pour chaque population alors que nous avons déjà vu que les meilleurs tests existant chez pour le diagnostic clinique des DSI chez des sujets souffrant de lombalgies chroniques n’ont pas été validés chez les femmes souffrant de DPPG, et que des tests spécifiques à cette dernière population existent (même si leur validité diagnostique reste à être confirmée).

Réciproquement, les auteurs ont utilisé le test du « Active straight leg raise » (ASLR) de Mens, ou « test de Lasègue actif », pour évaluer les limitations fonctionnelles en lien avec les DSI alors qu’il s’agit d’un test validé uniquement pour les DPPG et non pour les DSI dans le cadre de lombalgies chroniques.

Enfin, il est à remarquer que, comme nous l’avons (encore) déjà dit dans la série d’article destinée aux DPPG, la référence standard diagnostique qu’est l’injection intra-articulaire d’anesthésique local n’a – à ma connaissance – jamais été réalisée auparavant chez des femmes enceintes ou en post-partum ; des critères standards étaient utilisés pour poser le diagnostic, toujours conformément aux recommandations de 2008. Aucune précision n’est faite sur une différence de processus diagnostique entre les femmes souffrant de DSI en lien avec la grossesse depuis plus d’un an et demi et les sujets souffrant de lombalgies chroniques ; il est donc légitime de considérer qu’il s’agit de la première étude – à ma connaissance – ayant réalisé des injections diagnostiques chez des femmes souffrant de DPPG. Bien qu’aucune donnée brute ne soit malheureusement disponible, nous sommes enfin légitimes à considérer (d’après les critères d’inclusion) que des femmes avec des DPPG peuvent répondre aux injections diagnostiques au même titre que d’autres participants souffrant de DSI dans le cadre de lombalgies chroniques. Cette donnée devrait inciter les prochains chercheurs qui évalueront la précision de tests cliniques pour les DPPG persistant depuis plus d’un an et demi à utiliser la référence standard diagnostique qu’est l’injection intra-articulaire, peut-être en combinaison avec les critères diagnostiques standards pré-existant.

En définitive, toutes ces données semblent converger dans le sens d’un parti pris des auteurs de considérer les femmes souffrant de DPPG non-spontanément résolutive à 1 an et demi comme n’importe quel autre sujet souffrant de DSI persistante. Une hypothèse alternative au traitement identique de ces deux populations, en contradiction avec les données pré-existantes, aurait pu être un manque de connaissance des auteurs dans le domaine particulier des DPPG. Cependant, cela est peu probable étant donné qu’ils avaient bien connaissance des recommandations de 2008 et qu’ils ont bien utilisé l’ASLR de Mens comme un test fonctionnel et non comme un test diagnostique (cf. blog consacré).

Résultats : les analyses ont été effectuées en intention-de-traiter

Inutile de tourner autour du pot : globalement, une amélioration significativement supérieure de la plupart des critères de jugement a été observée dans le groupe « arthrodèse » comparativement au groupe « conservateur » (douleur dans le dos, dans la jambe, scores fonctionnels, périmètre de marche, niveaux de satisfaction, utilisation d’opioïdes …) sauf sur la qualité de vie (EQ-5D) (Figure 8).

Douleur lombaire (EVA/100) Douleur
dans le MI (EVA/100)		 ODI
(score/100)		 EQ-5D
(EVA/100)		 EQ-5D
time-trade-off
(/1)
Chir Cons D Chir Cons D Chir Cons D Chir Cons D Chir Cons D
À 6 mois -43 -6 37* -30 -1 29* -25 -5 20* +2 +22 20 +0,4 +0,1 0,3
À 12 mois -42 -14 28* -29 -6 23* -25 -9 16* +15 +24 9 +0,4 +0,2 0,2
À 24 mois -45 -11 45* -32 -8 24* -26 -8 18* ? ? ? +0,4 +0,15 0,25

Figure 8 :
Tableau de synthèse des résultats au fil du temps pour les principaux critères de jugement
(les résultats ont été arrondis pour une meilleure lisibilité)
[Chir = groupe « arthrodèse » : Cons = groupe contrôle ; D = différence en valeur absolue ;
* = différence significative entre les 2 groupes (p < 0,0001)]

Les principaux critères de jugement (EVA pour la douleur lombaire et dans le membre inférieur et ODI) suivent le même schéma d’amélioration (Figure 9), avec une amélioration du groupe chirurgie qui était significativement supérieure à celle du groupe conservateur à tout point de l’étude, la majorité du bénéfice ayant été obtenu dès le premier suivi et resté stable à 2 ans.

Cependant, en moyenne, une abolition totale de la douleur lombaire n’est obtenue dans aucun groupe. Dans le groupe chirurgie, l’intensité perçue de la douleur est presque divisée par 2, alors que dans le groupe ayant reçu une approche conservatrice, le bénéfice obtenu sur la douleur est minime par rapport à son niveau de départ.

Figure 9 :
Evolution du score à l’EVA (/100) de la douleur lombaire (orange) et de la douleur irradiant dans le membre inférieur (bleu) pour chaque groupe (ligne continue : groupe chirurgie ; ligne pointillée : groupe conservateur) au fil de l’étude

Remarques :

  • Dans le papier de 2019 rapportant les résultats à 2 ans, les données brutes au suivi à 24 mois ne sont pas accessibles ; elles ne le sont que dans le texte et de façon parcellaire.
  • Concernant la qualité de vie (EQ-5D) :
    • Les auteurs concluent dans chaque papier à une importante différence en faveur de la chirurgie, sauf que d’après les valeurs rapportées dans le papier de 2017, cette différence n’était pas significative à 1 an (p > 0,0001 pour EQ-5D-EVA et EQ-5D-TTO), et aucune précision n’est faite sur la significativité des résultats dans le papier de 2019.
    • Les couleurs du graphique pour l’EQ-5D-VAS sont inversées par rapport aux données de 2017, ce qui présente les résultats de façon avantageuse pour la chirurgie alors que l’amélioration est en fait dans le groupe conservateur :

Comparaison entre les valeurs de 2017 en haut, et le graphique de 2019 en bas
(en vert : groupe chirurgie « SIJF », en bleu groupe conservateur « CM »)

  • Comme dans les études de Shrear et Monticone, le test de l’ASLR a servi de marqueur fonctionnel (ce pour quoi il a été validé, rappelons-le), de même que les tests de provocation (mais dont on ignore l’identité). On observe pour ces marqueurs une amélioration supérieure dans le groupe chirurgie (Figure 10). À la lumière de ces études, on peut conclure qu’il est possible d’envisager d’utiliser les tests reproduisant les DSI comme des marqueurs fonctionnels en pratique clinique. Néanmoins, leur sensibilité au changement reste à être évaluée formellement afin de s’assurer de leur capacité en pratique à détecter l’amélioration ou la détérioration du statut fonctionnel du patient.

Figure 10 :
Evolution du score de l’ASLR au fil des suivis

  • Une modeste proportion de patients du groupe conservateur (environ ¼) a atteint les seuils d’amélioration clinique pour la douleur lombaire et l’ODI, ce qui signifie qu’une certaine proportion peut quand même bénéficier de la kinésithérapie, mais aucune donnée n’est disponible afin de définir les caractéristiques d’un éventuel sous-groupe particulier des patients souffrant de DSI chroniques « répondeurs » à la kinésithérapie.
  • Après 6 mois, les participants du groupe « conservateur » étaient autorisés s’ils le souhaitaient à recevoir l’intervention chirurgicale. Ces patients (crossover: n=21, soit près de la moitié (43%) du groupe conservateur), qui avaient des scores de douleur plus élevés et des scores fonctionnels et de qualité de vie plus faibles (plus haute sévérité clinique) que le reste du groupe, n’avaient pas vu leur état s’améliorer avant la chirurgie, et se sont améliorés après l’arthrodèse dans la même proportion que ceux qui avaient été attribués initialement au groupe « chirurgie ».
  • Le traitement conservateur s’est étendu sur une moyenne de 25 séances. Il est possible que le nombre de séances réalisées et la durée du traitement conservateur aient été insuffisants pour obtenir des résultats plus significatifs. Cela restera impossible à juger tant qu’une étude comparative n’évaluera pas la différence d’efficacité entre deux posologies très différentes d’un même programme, sachant que cela peut poser problème sur le plan éthique (perte de chance pour un groupe).
  • Les analyses des résultats par sous-groupes montrent qu’il n’y a pas de différence de résultats entre les patientes dont la douleur est liée à la grossesse et les autres participants. Cette donnée permet de soutenir l’hypothèse selon laquelle les femmes souffrant de DPPG depuis plus de 18 mois devraient être considérées cliniquement comme n’importe quel autre patient souffrant de DSI chronique.

Dans les 6 premiers mois, 34 événements indésirables (EI) ont été rapportés sans différence significative entre les groupes, avec 20 EI dans le groupe chirurgie et 17 dans le groupe conservateur. A 2 ans, 39 EI sévères ont été rapportés dans le groupe chirurgie dont 4 seulement sont attribués à la procédure chirurgicale ou au matériel (2 augmentations des DSI, 1 hématome glutéal, 1 douleur radiculaire liée à un conflit avec le matériel et améliorée par une reprise chirurgicale), et 27 EI ont été rapportés dans le groupe conservateur.

Faiblesses et limitations :

  • La première faiblesse est que le contenu exact des séances de kinésithérapie, bien que manifestement standardisé, n’a pas été décrit : on ignore quelles mobilisations ont été réalisées (quelle articulation, quelle direction, quel objectif etc.) et ce qui est précisément entendu par « exercices de stabilisation ».
  • Une autre faiblesse de cette étude est l’absence de groupe « chirurgie factice » qui aurait permis d’évaluer la part de l’effet placebo dans le bénéfice clinique de la chirurgie. En effet, de nombreuses études ont déjà montré que les effets contextuels sont majeurs dans les interventions chirurgicales qui ont été testées (arthroscopies de décompression subacromiale, de méniscectomie partielle sur déchirure dégénérative …), et correspondaient même à la majeure partie de l’effet observé [6 – 14].
  • De plus, comme nous l’avons déjà évoqué précédemment, près de la moitié (43%) des participants du groupe conservateur a basculé dans le groupe chirurgie et a subi une arthrodèse après les 6 mois obligatoires de traitement kinésithérapique initial, ce qui, en réduisant la taille de l’échantillon, peut biaiser les résultats pour le groupe conservateur [15].
  • Enfin, le dernier inconvénient de cette étude, et pas des moindres, est qu’elle a été sponsorisée par le fabricant des implants utilisés pour les arthrodèses, qui a financé les organismes dont dépendaient les auteurs afin de soutenir les besoins en équipement et en personnel. Bien que les auteurs, dont 5 co-auteurs sur les 9 ont un lien avec le fabriquant, soutiennent qu’il s’agisse d’une pratique courante dans les études sponsorisées, ce dernier a également « aidé » au contrôle et à l’analyse des données, et a proposé une ébauche de l’article. Il n’est donc pas exclu que les données aient pu être volontairement traitées de façon à les rendre avantageuses pour la chirurgie (notamment au niveau de l’attribution causale des événements indésirables au geste chirurgical) et donc pour le fabriquant. Il ne faut cependant pas rejeter ces données « par principe » et jeter le bébé avec l’eau du bain. Il faut simplement considérer les résultats tels qu’ils sont tout en gardant des réserves et suspendre son jugement en attendant de nouvelles études qui viendront valider ou invalider ces résultats.

En conclusion, d’après cette étude, tandis que le traitement conservateur n’a pas apporté d’amélioration cliniquement pertinente sauf pour une minorité de patients, la chirurgie apparaît être une stratégie thérapeutique pertinente pour les sujets souffrant de douleurs identifiées comme en lien avec les ASI persistant depuis plus de 4 ans, bien que celle-ci ne semble pas permettre pour autant d’obtenir une abolition complète des symptômes douloureux (ce dont il faut informer les patients).

Bien que méthodologiquement bien construit, des limitations importantes de cet essai incitent à la prudence, et de nouvelles études indépendantes, contre placebo et avec un groupe conservateur dont le détail des interventions kinésithérapiques sont précisément décrites, sont requises avant de pouvoir trancher sur la supériorité de la chirurgie.

Les résultats du second ECR, publié en 2016 ne seront pas pris en compte ici [16].

Cet ECR a comparé une chirurgie mini-invasive par implants triangulaire et une approche conservatrice. Cette dernière incluait de la kinésithérapie qui non seulement était basée sur des recommandations datant de 1990, comme si aucune donnée plus actuelle n’était disponible, et dont la posologie n’a pas été précisée. Donc, même si tous les participants du groupe conservateur sauf 1 ont reçu de la kiné, on ignore si ce qui a été fait par les kinésithérapeutes dans cet étude a été standardisé et contrôlé, et on ne sait pas non plus combien de séances ont été réalisées, à quelle fréquence ni sur quelle durée ! De plus, d’autres interventions étaient disponibles dans cette approche conservatrice en parallèle de la kinésithérapie, à savoir : injections et dénervation radiofréquence, sachant que plus des 2/3 des participants ont reçu au moins une injection, et plus de la moitié ont reçu une DRF. Autrement dit, aucune des conclusions qui pourront être tirées du bénéfice de l’approche conservatrice ne pourront clairement être attribuées à la kinésithérapie, ce qui par conséquent ne nous intéresse pas ici.

Par ailleurs, les participants ont été répartis dans les 2 bras de l’étude avec un ratio de 2 pour 1 en faveur du groupe chirurgie (autrement dit, il y avait 2 fois plus de participants dans le groupe chirurgie que dans le groupe conservateur dès le départ) et ce sans justification de la part des auteurs. En outre, comme dans le précédent ECR dont nous avons parlé, un passage du groupe conservateur au groupe chirurgie après 6 mois de traitement initial a été permis sauf que c’est près de 90% du groupe conservateur qui a finalement reçu la chirurgie, ne laissant que 5 participants sur 44 dans le groupe conservateur ! Les résultats à long terme de l’approche conservatrice avec échantillon aussi faible ne devraient pas être pris sérieusement en considération.

En outre, il faut remarquer que la méthodologie de cet ECR, ainsi même que la formulation de l’article sont très similaires à celle de l’ECR précédemment abordé, ce qui est surprenant sachant qu’il s’agissait de 2 équipes de recherche différentes. Cependant, le point commun entre ces 2 études est qu’elles ont été sponsorisées par le même fabriquant du matériel d’arthrodèse ayant servi dans ces études (SI-BONE). Autrement dit, je ne pense pas trop me tromper en suggérant que le fabriquant aurait mâché le travail de ces 2 équipes tant sur la méthodologie que sur l’écriture de l’article. Et cela devrait nous inquiéter quant à la façon dont les données ont pu être éventuellement traitées pour valoriser la chirurgie.

SUITE : Stratégies thérapeutiques (Partie 3)

 

Article précédent :

Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 1/3)

 

Bibliographie : (par ordre d’apparition)

  1. Dengler JD, et al. 1-Year Results of a Randomized Controlled Trial of Conservative Management vs. Minimally Invasive Surgical Treatment for Sacroiliac Joint Pain. Pain Physician. 2017 Sep;20(6):537-550 ; Dengler J, et al. Randomized Trial of Sacroiliac Joint Arthrodesis Compared with Conservative Management for Chronic Low Back Pain Attributed to the Sacroiliac Joint. J Bone Joint Surg Am. 2019 Mar 6;101(5):400-411
  2. Simopoulos TT, et al. A Systematic Evaluation of Prevalence and Diagnostic Accuracy of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician 2012; 15:E305-E344
  3. Simopoulos TT, et al. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy and Therapeutic Effectiveness of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician 2015; 18:E713-E756
  4. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994
  5. Jonas WB, et al. To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond a placebo response? A systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials. BMJ Open 2015;5:e009655
  6. Louw A, et al. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Medicine 2016; 0: 1–15
  7. Khan M, et al. Surgery for shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. CMAJ Open. 2019 Mar 7;7(1):E149-E158
  8. Lähdeoja T, et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2019 Jan 15. pii: bjsports-2018-100486
  9. Karjalainen TV, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 17;1:CD005619
  10. Khan M, et al. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014 Oct 7;186(14):1057-64
  11. Thorlund JB. Deconstructing a popular myth: why knee arthroscopy is no better than placebo surgery for degenerative meniscal tears. Br J Sports Med. 2017 Nov;51(22):1630-1631
  12. Sihvonen R, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2018 Feb;77(2):188-195
  13. Abram SGF, et al. Arthroscopic partial meniscectomy for meniscal tears of the knee: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019 Feb 22. pii: bjsports-2018-100223
  14. Lee MC. The Opaque Sacroiliac Joint: Commentary on an article by Julius Dengler, MD, et al.: « Randomized Trial of Sacroiliac Joint Arthrodesis Compared with Conservative Management for Chronic Low Back Pain Attributed to the Sacroiliac Joint ». J Bone Joint Surg Am. 2019 Mar 6;101(5):e19
  15. Polly DW, et al. Two-year outcomes from a randomized controlled trial of minimally invasive sacroiliac joint fusion vs. non-surgical management for sacroiliac joint dysfunction. Int J Spine Surg. 2016;10:28
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