Les lésions aigües des ischio-jambiers : comprendre et optimiser la prise en charge

Lors de la première partie, nous avons exploré quelques problématiques liées aux  prescriptions médicales en France, le haut taux de récurrence, d’incidence et de prévalence, un sous-groupe de lésion aigües pouvant nécessiter une chirurgie réparatrice. Nous avons également vu ensemble les éléments nous permettant d’identifier ce type de lésion ainsi qu’obtenir des données pronostics grâce aux tests décrits dans la littérature. Maintenant passons à la suite et entrons dans le vif du sujet. Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Joshua Lavallée Temps de lecture : 15 minutes

Sommaire : 

• La prescription en France
• Quelle formulation choisir ? 
• L’impact sportif et financier
• LE patient type ? 
  • Stretching type
  • Sprinting type
• Que faire face à une suspicion de lésion ? Diagnostic différentiel et tests cliniques
• Les particularités de l’avulsion et de la rupture complète
• La lésion classique aiguë des IJ : prédiction et pronostic
• La prise en charge de A à Z : les principes
• La prise en charge de A à Z : quelques subtilités 
• Rééducation précoce
• Quelques conséquences et facteurs de risques
• Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 
• Les exercices en fin d’amplitude
• Une rééducation avec ou sans douleur, même combat ? 
• Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole, pour un soin individualisé.
• Prescrire des exercices à mes patients, oui mais lesquels ? 
• La prise de décision du retour au sport, plus complexe qu’il n’y paraît
• La prévention avant / pendant / après la blessure

PRISE EN CHARGE DE A à Z : Les subtilités

Une rééducation précoce

Une équipe danoise s’est intéressé à l’intérêt d’une rééducation précoce sur le retour au sport des patients sans augmenter le risque  de rechute. Pour ce faire, ils ont intégré 50 patients au sein de leur cohorte ayant des lésions musculaires traumatiques au niveau de la cuisse et de la jambe (Ischio-Jambiers, quadriceps, mollets) avec une confirmation à l’imagerie médicale. Les 2 groupes de patients ont reçu exactement le même traitement évoluant en 4 étapes, cependant le 1er groupe débutait la rééducation 2 jours après blessure, alors que le 2ème groupe 9 jours après la survenue de la lésion. Le retour au sport était généralement plus long au vu des atteintes incluses, qu’une cohorte classique d’athlètes ayant des MSI aux ischio-jambiers. Ils ont mis en évidence que le groupe bénéficiant de la rééducation précoce observe un temps de retour au sport plus court de manière statistiquement significative, comparativement au groupe dont le délai de prise en charge était de 9 jours (62,5 jours vs 83 jours).

Une prise en charge précoce des lésions aiguës myo-collagéniques semble préférable pour un retour au niveau de compétition le plus tôt possible selon cette seule étude.

(Early therapy : précoce / Delayed therapy : retardée)

Bayer, M. L., Magnusson, S. P., & Kjaer, M. (2017). Early versus delayed rehabilitation after acute muscle injury. New England Journal of Medicine, 377(13), 1300-1301.

Facteurs de risques et conséquences

Les plus grands chercheurs dans le domaine émettent l’hypothèse que de nombreux facteurs, intrinsèques ou extrinsèques, modifiables ou non, prédisposent les personnes aux lésions des IJ. Ceci expliquerait le haut taux de récidives de ce type d’atteinte.

Afin de vérifier ces hypothèses, il faut donc mener des études analysant chaque paramètre. C’est alors qu’apparaît en 2015 une étude prospective qui a eu pour but d’analyser le rôle de la force excentrique des muscles fléchisseurs de genou, ainsi que la longueur des fascicules de la longue portion du long biceps, comme facteurs de risque de lésions aux Ischio-Jambiers. Toutes les mesures ont été effectuées par les staffs médicaux des clubs, durant la pré-saison et comprennent :

TIMMINS, Ryan G., BOURNE, Matthew N., SHIELD, Anthony J., et al. Short biceps femoris fascicles and eccentric knee flexor weakness increase the risk of hamstring injury in elite football (soccer): a prospective cohort study. British Journal of Sports Medicine, 2016, vol. 50, no 24, p. 1524-1535.

• Age, position, antécédents de blessures, poids
• Différentes variables liées à l’architecture des fascicules de la longue portion du biceps fémoral (passif et en contraction) – mesurées par échographie, et complétées par l’équation de Blazevich et al. si les fascicules n’étaient pas entièrement visibles.

Blazevich AJ, Gill ND, Zhou S. Intra- and intermuscular variation in human quadriceps femoris architecture assessed in vivo. J Anat 2006; 209:289–310.

Kellis E, Galanis N, Natsis K, et al. Validity of architectural properties of the hamstring muscles: correlation of ultrasound findings with cadaveric dissection.  J Biomech 2009;42:2549–54

• Différentes variables liées à la force isométrique et excentrique des muscles fléchisseurs de genou. (Fmax et couple de force)

Sur les 152 athlètes répartis en 8 équipes de football (soccer), 27 nouvelles blessures ont été rapportées durant la saison.  Parmi les facteurs de risques qu’ils arrivent à identifier, nous retrouvons l’âge, la longueur des fascicules, ainsi que la force excentrique des fléchisseurs de genou.

• La force excentrique en dessous de 337 N (RR=4.4; 95% CI 1.1 to 17.5) mesurée sur un Nordbord
• Taille des fascicules de la longue portion du biceps fémoral en-dessous de 10.56 cm (RR=4.1; 95% CI 1.9 to 8.7)

RR = risque relatif.

https://www.labcom-risca.com/single-post/Odds-Ratio-Hazard-Ratio-et-Risque-Relatif-quelles-differences

Ceci est un Nordbord

Le risque relatif une mesure statistique permet de mesurer le risque de survenue d’un événement X dans une population donnée par rapport à une autre. Si nous traduisons ces chiffres, l’étude de Timmins et al. nous permet de nous dire qu’un footballeur ayant une force excentrique de moins de 337N au sein de cette cohorte a environ 4,4 fois plus de chances d’avoir une blessure qu’un autre footballeur avec une force excentrique plus importante.

On observe sur la figure ci-dessous que plus les fascicules semblent être longs, et plus les patients ont de force excentrique, moins ils semblent avoir de chances d’avoir une lésion des IJ. Le quadrant en bas à gauche a été désigné comme étant «the quadrant of doom».

BOURNE, Matthew N., TIMMINS, Ryan G., OPAR, David A., et al. An evidence-based framework for strengthening exercises to prevent hamstring injury. Sports Medicine, 2018, vol. 48, no 2, p. 251-267.

Ce graphique permet d’obtenir une simplification utile qui nous montre que l’architecture des fascicules, ainsi que la force excentrique des IJ, font partie des facteurs de risque. Cependant, les résultats pourraient être nuancés ou ajustés par d’autres facteurs, connus comme influençant la survenue des blessures.

Prenons un premier exemple : la masse corporelle et la taille de l’athlète, qui peuvent, de par la différence de bras de levier sur le Nordbord, expliquer une force maximale plus élevée sur le dynamomètre. Étant donnée l’association entre le poids et la force absolue excentrique des fléchisseurs de genou, d’autres auteurs préconisent de calculer le pourcentage de différence avec une valeur théorique attendue grâce à une équation, dépendante de la masse corporelle de l’athlète.

Un deuxième exemple, lié à la mesure de la longueur des fascicules de la longue portion du biceps fémoral, peut nous permettre de mieux comprendre les subtilités qui pourraient altérer notre compréhension des études. L’architecture des muscles est fortement dépendante de paramètres intrinsèques comme l’angle de pennation, la géométrie du muscle et sa courbure, qui pourraient altérer la mesure de la longueur des fascicules. De ce fait, certains auteurs préconisent d’évaluer la longueur de plusieurs fascicules. La mesure de la longueur des fascicules montre cependant une bonne fiabilité intra- et inter-observateur.

N’oublions pas que 337 N comme valeur-seuil de l’étude de Timmins et al n’est valable que pour la cohorte sélectionnée, car selon les populations de sportifs et le sport considéré, les valeurs-seuil montrant une augmentation du risque relatif pourraient être plus ou moins grande

BUCHHEIT, Martin, AVRILLON, Simon, SIMPSON, Ben M., et al. The quadrant of doom and hamstring injuries: sexy but too easy?. Sport Performance & Science Reports, 2019, vol. 63, p. V1.

BUCHHEIT, Martin, CHOLLEY, Yannick, NAGEL, Mark, et al. The effect of body mass on eccentric knee-flexor strength assessed with an instrumented Nordic hamstring device (Nordbord) in football players. International journal of sports physiology and performance, 2016, vol. 11, no 6, p. 721-726.

Seynnes, O. R., & Cronin, N. J. (2020). Simple Muscle Architecture Analysis (SMA): An ImageJ macro tool to automate measurements in B-mode ultrasound scans. Plos one, 15(2), e0229034.

En 2019, Roe et al ont décidé d’évaluer l’importance de la force excentrique osur le risque prédictif chez les joueurs de football gaélique. Ils ont ainsi pu inclure 185 athlètes pour un suivi de 12 semaines, et 16% d’athlètes ont subi une lésion myo-collagénique des IJ (28). Trêve de suspense : 

• Aucune différence dans la force excentrique observable au Nordbord ne semble exister entre le groupe d’athlètes se blessant et le groupe d’athlètes ne se blessant pas
• Aucune différence dans la force excentrique observable au Nordbord ne semble exister au sein des individus entre les côtés qui vont subir une blessure comparativement à l’autre jambe.

Donc difficile, voire impossible de conclure quant à l’implication de la diminution de la force maximale excentrique observable au Nordbord. Le Nordbord ne peut, à ce jour, servir de test de dépistage en début de saison afin d’évaluer les athlètes les plus à risque.

Roe, M., Delahunt, E., McHugh, M., Gissane, C., Malone, S., Collins, K., & Blake, C. (2019). Association between eccentric knee flexor strength and hamstring injury risk in 185 elite Gaelic football players. Scandinavian journal of medicine & science in sports.

Pourquoi Timmins s’est intéressé autant à l’architecture de la longue portion du biceps fémoral ? Car le biceps fémoral représente 70 à 90% des zones anatomiques mises en cause lors d’atteintes traumatiques sur un mécanisme lésionnel en sprint, qui lui représente 70 à 90% des blessures observées lors d’atteinte aux Ischio-Jambiers. Mais ce n’est pas le seul facteur qui existe, et le biceps fémoral n’est pas le seul muscle atteint (semi membraneux, semi tendineux, tissu conjonctif de soutien). De plus, le taux de récidive est tellement élevé pour ce type d’atteinte, que les chercheurs ont émis l’hypothèse que certains facteurs de risque persistent après lésion, et que des maladaptations pouvaient apparaître.

En effet, après une lésion aux Ischio-Jambiers, il semblerait que puisse persister une inhibition neuromusculaire amenant à une modification de l’architecture, ainsi que de la fonction neuromusculaire sur le long terme. L’architecture des muscles squelettiques peut être évaluée à l’aide de plusieurs méthodes telles que l’échographie bidimensionnelle ou l’IRM.

▸ Les caractéristiques de l’architecture musculaire sont plastiques par nature et répondent à divers stimuli, comme le renforcement, les entraînements et l’immobilisation.

▸ L’ampleur de ces modifications architecturales dépend de différents facteurs, dont le muscle visé, l’amplitude de mouvement/la position des articulations pendant l’intervention, le mode de contraction et la vitesse de contraction.

▸ Il n’existe que peu de preuves de la manière dont une blessure peut modifier l’architecture musculaire, et inversement, les rôles que peuvent jouer ces caractéristiques peuvent jouer dans l’étiologie malgré l’élaboration de nombreuses hypothèses.

TIMMINS, Ryan G., SHIELD, Anthony J., WILLIAMS, Morgan D., et al. Architectural adaptations of muscle to training and injury: a narrative review outlining the contributions by fascicle length, pennation angle and muscle thickness. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 23, p. 1467-1472.

Slider et al, en 2008, ont voulu observer à l’IRM les potentiels changement tendineux ou musculaires des athlètes ayant subi une blessure aux IJ. Pour ce faire, ils ont recrutés 14 athlètes anciennement blessés aux IJ et 5 athlètes n’ayant jamais eu d’antécédents de blessures de ce type. Les 2 jambes ont été analysées afin de pouvoir faire un comparatif sur le même athlète. L’analyse IRM s’est faite qualitativement et quantitativement sur le long terme (5 à 23 mois).

Les auteurs ont pu mettre en évidence qu’après une lésion aux IJ, une modification tissulaire semble subsister sur le long terme. Les différences morphologiques entre les jambes d’un patient ayant eu une lésion aux IJ étaient beaucoup plus importantes que les variations naturelles que l’on peut observer chez les athlètes sans aucun antécédent de blessure. 80% des joueurs anciennement blessés ont présenté des traces de cicatrices visibles au moins 5 mois après la lésion initiale. 

Sur les 13 sujets de la cohorte ayant eu une blessure au biceps fémoral, 85% sont retournés au sport avec une atrophie de la longue portion du biceps fémoral et/ou une hypertrophie du chef court du biceps fémoral. 

Il est possible que ces changements de structures musculo-tendineuses altèrent in vivo la contraction et la mécanique des tissus durant des activités comme la course, ce qui contribuerait à une augmentation du risque de survenue des blessures aux IJ. Dans une étude plus récente de 2010, Silder et al ont également mis en évidence que malgré un retour un sport et à la compétition, AUCUN des athlètes ne montraient un IRMf avec une résolution de la modification des tissus suite à la blessure initiale, et ce même après 12 mois. Ces auteurs suggèrent que nous devrions prendre en compte le fait que le processus d’adaptation du tissu et de guérison s’opère toujours.

Faudrait-il une surveillance et une prévention sur le long terme ? « je crois la question elle est vite répondue »

Ces éléments amènent donc à penser qu’il pourrait y avoir une inhibition du muscle amenant à une atrophie, car nous observons un muscle agoniste hypertrophié, signe que depuis la reprise du sportif, les contraintes ne font qu’augmenter. D’autres études plus récentes viennent confirmer les modifications tissulaires sans résolution complète même plusieurs mois après la première lésion. 

SILDER, Amy, REEDER, Scott B., et THELEN, Darryl G. The influence of prior hamstring injury on lengthening muscle tissue mechanics. Journal of biomechanics, 2010, vol. 43, no 12, p. 2254-2260.

SILDER, Amy, HEIDERSCHEIT, Bryan C., THELEN, Darryl G., et al. MR observations of long-term musculotendon remodeling following a hamstring strain injury. Skeletal radiology, 2008, vol. 37, no 12, p. 1101.

Bayer, M. L., Hoegberget‐Kalisz, M., Jensen, M. H., Olesen, J. L., Svensson, R. B., Couppé, C., … & Kjaer, M. (2018). Role of tissue perfusion, muscle strength recovery, and pain in rehabilitation after acute muscle strain injury: A randomized controlled trial comparing early and delayed rehabilitation. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 28(12), 2579-2591.

Silder, A. M. Y., Sherry, M. A., Sanfilippo, J., Tuite, M. J., Hetzel, S. J., & Heiderscheit, B. C. (2013). Clinical and morphological changes following 2 rehabilitation programs for acute hamstring strain injuries: a randomized clinical trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(5), 284-299.

Dans la phase initiale post-lésionnelle, il a été suggéré qu’une réduction de l’activité myoélectrique au sein du muscle ou des tissus lésés, sert de mécanisme de protection afin de diminuer les contraintes appliquées aux tissus en cicatrisation. Cependant, cette exposition prolongée des tissus dans cet état d’inhibition semble délétère.  

Une étude a été menée afin d’explorer la pertinence de l’IRMf dans l’identification des risques de blessures futures chez les joueurs de football masculins. Le suivi des joueurs s’effectua sur une saison et demi. Ils ont inclus 27 joueurs sains et 27 joueurs ayant un antécédent de lésion aux IJ, mais qui ont pu reprendre la compétition. Chaque athlète devait réaliser un premier IRMf, suivi d’un exercice excentrique (prone leg curl) puis d’un deuxième IRMf afin d’évaluer l’impact métabolique de cet exercice sur les IJ (N.B. : Afin de comprendre pourquoi on utilise l’IRMf et non l’EMG, référez-vous à la partie sur les exercices). 

A la fin de l’étude, 44 athlètes furent répartis de cette manière : 

• Patient sain n’ayant pas eu de blessure durant le suivi
• Patient sain ayant eu une première lésion myo-collagénique des IJ durant le suivi
• Patient ayant eu un historique de lésion sans récidive durant le suivi 
• Patient ayant eu un historique de lésion avec une récidive durant le suivi

Une première comparaison entre le groupe de patients n’ayant pas eu de blessure, et les patients qui ont eu leur première blessure durant la période de suivi, montre durant leur IRM après l’exercice que :

• Les patients ayant eu leur première blessure durant le suivi montrent lors de l’exercice avant l’opération un changement d’intensité du signal à l’IRM plus important au niveau du biceps fémoral et du semi-membraneux de manière significative (fig 5)
• La contribution de chaque partie des IJ est différente chez ceux qui vont subir une blessure. Nous observons une augmentation de l’activité métabolique du biceps fémoral et du semi-membraneux en parallèle d’une diminution de l’activité du semi-tendineux, comparativement au groupe qui ne va subir aucune blessure. Cela signe une contribution supérieure du biceps fémoral durant cet exercice (fig  6)
• L’IRM utilisée après des exercices afin d’évaluer l’activité métabolique des muscles, semble pouvoir identifier des facteurs métaboliques permettant d’anticiper la survenue future de lésion myo-collagénique des IJ au sein de la population étudiée. De nouvelles études doivent confirmer ces résultats

La deuxième comparaison intergroupe entre le groupe ayant déjà eu des blessures mais qui ne s’en font pas durant le suivi, et celui ayant des antécédents et qui ont une récidive durant le suivi, nous montre que : 

• Aucune différence n’est observable à l’IRM entre ces deux groupes
• Une nette diminution de l’endurance pour le groupe qui va se faire une lésion myo-collagénique aux IJ durant le suivi (237,45 ±110.76 secondes vs 146,50 ± 76 secondes)

Afin de mieux comprendre ce graphique, veuillez vous référer à la partie “exercice” qui développe en quoi l’IRMf est utile afin d’évaluer l’effet métabolique des exercices sur les tissus.

Les auteurs suggèrent qu’une altération de la coordination neuromusculaire existe entre les muscles des IJ chez certaines personnes à risques. Ceci va amener à certains schémas ou le biceps fémoral va augmenter son activité, en opposition au semi-tendineux qui lui va la diminuer. Même si il est difficile à ce jour d’évaluer la qualité de contraction de chaque muscle au sein de mouvements comme la course, cette étude semble montrer que le schéma d’activation des footballeurs qui ont eu une récidive semblait moins économique (signe de plus d’activation métabolique : 4,8%) et plus symétrique durant le prone leg curl.

L’endurance semble être également un facteur à surveiller lors de futures études concernant les récidives, et semble être un critère à rechercher chez nos patients. De plus, cela nous incite à stimuler tous les muscles des IJ dans plusieurs modalités.

Schuermans J, Van Tiggelen D, Danneels L, et al. Susceptibility to hamstring injuries in soccer: a prospective study using muscle functional magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 2016;44:1276–85

Schuermans, J., Van Tiggelen, D., Danneels, L., & Witvrouw, E. (2014). Biceps femoris and semitendinosus—teammates or competitors? New insights into hamstring injury mechanisms in male football players: a muscle functional MRI study. Br J Sports Med, 48(22), 1599-1606.

Ces données sont en accord avec certaines autres plus récentes évaluant la course et la fatigabilité des muscles par l’endurance. La composante de force horizontale développée par les athlètes durant des sprints répétés semble décroître plus rapidement pour les membres ayant subi une blessure. En effet, il semblerait que nous puissions observer chez des athlètes anciennement blessés, une diminution de la force horizontale au fur et à mesure des sprints. Cette diminution est plus rapide pour le côté lésé que le côté sain, ou comparativement à un groupe sain. De cette fatigue résulte un changement dans le schéma d’activation des muscles du membre inférieur, ainsi qu’une altération dans la foulée. 

Si ces paramètres se trouvent être prédictifs de l’apparition de blessures, de nouvelles études prospectives analysant ces données devraient être menées, suivies de programmes de prévention ciblés qui doivent montrer leur utilité clinique. Cependant, plusieurs données viennent appuyer le fait que le développement de la force horizontale et la fatigabilité des muscles est un facteur à prendre en compte dans les survenues de blessures, mais également des facteurs qui semblent être altérés suite à une lésion.

Lord, Cameron, Anthony J. Blazevich, Eric J. Drinkwater, and Fadi Ma’ayah. « Greater loss of horizontal force after a repeated-sprint test in footballers with a previous hamstring injury. » Journal of science and medicine in sport 22, no. 1 (2019): 16-21.

Edouard, Pascal, Jurdan Mendiguchia, Johan Lahti, Pierrick J. Arnal, Philippe Gimenez, Pedro Jiménez-Reyes, Matt Brughelli, Pierre Samozino, and Jean-Benoit Morin. « Sprint acceleration mechanics in fatigue conditions: Compensatory role of gluteal muscles in horizontal force production and potential protection of hamstring muscles. » Frontiers in Physiology 9 (2018): 1706.

Røksund, Ola D., Morten Kristoffersen, Bård E. Bogen, Alexander Wisnes, Merete S. Engeseth, Ann-Kristin Nilsen, Vegard V. Iversen, Silje Mæland, and Hilde Gundersen. « Higher drop in speed during a repeated sprint test in soccer players reporting former hamstring strain injury. » Frontiers in physiology 8 (2017): 25.

Mendiguchia, J., P. Edouard, P. Samozino, M. Brughelli, M. Cross, A. Ross, N. Gill, and J. Bl Morin. « Field monitoring of sprinting power–force–velocity profile before, during and after hamstring injury: two case reports. » Journal of sports sciences 34, no. 6 (2016): 535-541.

En plus de cette inhibition, Timmins et al ont retrouvé une diminution de la taille des fascicules, ainsi qu’une force excentrique plus faible pour la jambe anciennement lésée, pouvant être la conséquence de cette potentielle inhibition.

L’inhibition neuromusculaire est une hypothèse émise permettant d’expliquer les changements maladaptatifs persistants après une lésion aux IJ, ainsi que le haut taux de récidives. Il semblerait que cette inhibition a un effet néfaste sur la récupération des muscles IJ, en limitant l’exposition de ces muscles à des stimuli excentriques sur de grandes amplitudes pendant les exercices de rééducation. Cette exposition limitée à des stimuli excentriques pourrait potentiellement produire plusieurs mauvaises adaptations observées à la suite d’une blessure aux IJ, ainsi qu’une faiblesse excentrique chronique des IJ.

Tips clinique : Nous pouvons vérifier la contractilité du biceps fémoral grâce à la palpation. Il suffit de comparer la contractilité au côté sain durant une contraction. Vous pouvez demander au patient de palper ses IJ durant le mouvement, afin qu’il puisse ressentir également quand il contracte son muscle et quand il ne le fait pas. L’objectif est de comparer une rigidité sous contraction volontaire, comme « tâter un avocat pour savoir lequel est le plus mûr » (Marco Gabutti) 

FYFE, Jackson J., OPAR, David A., WILLIAMS, Morgan D., et al. The role of neuromuscular inhibition in hamstring strain injury recurrence. Journal of electromyography and kinesiology, 2013, vol. 23, no 3, p. 523-530.

TIMMINS, Ryan G., SHIELD, Anthony J., WILLIAMS, Morgan D., et al. Biceps femoris long head architecture: a reliability and retrospective injury study. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2015, vol. 47, no 5, p. 905-913.

Timmins s’est encore intéressé à la taille des fascicules (pour changer), mais cette fois-ci, lui et son équipe ont décidé de suivre l’évolution de la longueur des fascicules tout le long de la saison de soccer. Les données furent compartimentées en 3 groupes:  

• 12 athlètes ayant un antécédent de lésion aux IJ
• leur jambe opposée
• 18 athlètes n’ayant jamais eu de lésions aux IJ. 

Au début de saison, les patients n’ayant jamais eu de lésion aux IJ montrent des fascicules plus grands que les athlètes ayant eu une blessure. La taille des fascicules change et varie tout le long de la saison et jusqu’à la semaine 5, la longueur des fascicules de tous les groupes augmente, pour décroître jusqu’à la fin de la saison. Cependant, nous retrouvons toujours une longueur de fascicules plus élevée chez les athlètes n’ayant aucun antécédent de blessure aux IJ.

TIMMINS, Ryan, BOURNE, Matthew N., HICKEY, Jack, et al. Effect of prior injury on changes to biceps femoris architecture across an AFL season. 2017.

La persistance de ces facteurs semble donc augmenter le risque de nouvelles blessures, et cela durant plusieurs mois.

Orchard et al ont mené une étude comprenant 3647 lésions sur 3200 joueurs, évoluant de 1992 à 2014. Cette étude s’appuie sur des travaux antérieurs? pour démontrer qu’il existe une période prolongée de risque accru de récidive de ce type de lésion, persistant pendant au moins 15 semaines après le retour au sport. Elle confirme que les atteintes récentes (< 8 semaines) et anciennes (> 8 semaines) du même groupe musculaire sont de loin les facteurs de risqueS les plus importants pour ces lésions, ce qui correspond aux résultats antérieurs. 

Cette étude est en accord avec une revue systématique dans laquelle est effectuée une méta-analyse, sortie la même année, n’ayant pas pu introduire l’étude de Orchard et al 2020. Il en ressort 78 études prospectives répondant aux critères d’inclusion et analysant les facteurs de risque non-modifiables. Des résultats obtenus, les évidences les plus fortes concernant les facteurs de risques des lésions aux IJ sont : 

• L’âge avancé ((SMD=1.6, 95% CI 0.6 to 2.6,p=0.002).
• Un antécédent de lésion aux IJ (RR=2.7, p<0.001 et pour une lésion « récente » : RR=4.8, p<0.001)
• Un antécédent de rupture du ligament croisé antérieur (RR=1.7, p=0.002)
• Un antécédent de lésion aux mollets (RR=1.5, p<0.001)

Concernant l’analyse des facteurs de risques modifiables, Green et al ont montré que : 

• Concernant la mobilité, l’amplitude de mouvement et la souplesse, aucun de ces facteurs ne semble montrer un lien clair avec la survenue des lésions aux IJ.
• Un déficit plus important d’extension active de genou juste après le retour sur le terrain semble augmenter le risque de récurrence de lésion aux IJ. (active straight leg raise ou ASLR)
• La diminution de la qualité de contraction, l’endurance, et la force mesurée au dynamomètre semblent associées à une augmentation de risques de survenue de lésion aux IJ.
• Une association entre certains tests fonctionnels et la survenue des blessures (single hop test, changements de direction avec ou sans saut)
• La force développée durant le Nordic Hamstring ne semble pas associée à une augmentation de la survenue de blessure aux IJ. 

Nordic Hamstring Exercice réalisé par un de mes patient. lors de sa rééducation post-LCA. Pourquoi était-ce important ? Car on lui a effectué une auto-greffe avec une partie de ses IJ => Augmentation du risque de survenue de blessure. 

Concernant ce dernier point, les études sont contradictoires. Si on analyse plus en détail le « cut-off » / la valeur-seuil définie, elle n’est pas la même selon les études, et il semblerait que ces valeurs soient différentes selon les populations (sportif de haut niveau ou non, type de sport)

Les qualités de force et de flexibilité changent dans le temps, et fluctuent en réponse à l’exposition (c’est-à-dire en réponse à la fatigue ou à l’exercice). Il peut ne pas être valable d’utiliser des données pour tous les facteurs de risques ou facteurs prédisposants,  provenant d’une valeur de référence unique, afin d’évaluer de manière prospective les associations avec les lésions des IJ.

L’exposition à la course est un autre facteur de risque modifiable pour les lésions aux IJ. Le risque est élevé chez les athlètes exposés à des phases de sprint, notamment avec une augmentation soudaine du volume de course (c’est-à-dire au cours des 7 à 14 jours précédents). Les athlètes peuvent être prédisposés à ce type de blessure en raison de la fatigabilité des muscles IJ et de l’effort excentrique induit par la course rapide répétée. Une exposition graduelle peut également être avantageuse, et peut permettre une résistance aux mécanismes de blessure. Un équilibre doit être trouvé entre l’induction d’adaptations bénéfiques, qui sont une protection contre les blessures, et l’exposition excessive qui augmente la sensibilité à la blessure.

Une gestion précautionneuse est donc recommandée durant les semaines suivant le retour au sport (des critères de retour au sport pourtant validés). Des données montrent également qu’une fenêtre de 15 semaines suivant le retour au sport semble être une période où le risque de récurrence est accru, mais que celui-ci décroît au fur et à mesure des semaines. Cette période représente parfois la moitié de la durée de la saison dans certains sports. De ce fait, les décisions de reprise de sport devraient tenir compte de ces données, et les différents acteurs influençant le retour sur le terrain devraient en être informés (athlètes, staff médical, coach). Ce que cela implique pour nous au cabinet est qu’il faudra sûrement mettre en place des mesures de prévention tertiaires (définition au dernier chapitre sur la prévention)

ORCHARD, John W., JOMAA, Mohammad Chaker, ORCHARD, Jessica J., et al. Fifteen-week window for recurrent muscle strains in football: a prospective cohort of 3600 muscle strains over 23 years in professional Australian rules football. British Journal of Sports Medicine, 2020.

GREEN, Brady, BOURNE, Matthew N., VAN DYK, Nicol, et al. Recalibrating the risk of hamstring strain injury (HSI)-A 2020 systematic review and meta-analysis of risk factors for index and recurrent HSI in sport. British Journal of Sports Medicine, 2020.

Howatson G, Milak A. Exercise-Induced muscle damage following a bout of sport specific repeated sprints. J Strength Cond Res 2009;23:2419–24.

Edouard P, Mendiguchia J, Guex K. Sprinting: a potential vaccine for hamstring injury? . SPSR, 2019: 48. 1–2.

Malone S, Roe M, Doran DA, et al. High chronic training loads and exposure to bouts of maximal velocity running reduce injury risk in elite Gaelic football. J Sci Med Sport 2017;20:250–4.

Buckthorpe M, Wright S, Bruce-Low S, et al. Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice. Br J Sports Med 2019;53:449–56.

MESSER, Daniel J., SHIELD, Anthony J., WILLIAMS, Morgan D., et al. Hamstring muscle activation and morphology are significantly altered 1–6 years after anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosus graft. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2020, vol. 28, no 3, p. 733-741

Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 

https://www.mensjournal.com/sports/real-madrid-star-gareth-bales-legs-look-jacked/

Creator: Kevork Djansezian /Copyright: 2017 Kevork Djansezian / Information extracted from IPTC Photo Metadata.

Nous avons abordé ce qu’était une lésion des IJ, comment apparaît une blessure, ses conséquences, et les facteurs qui semblent persister suite à ce type d’atteinte.

Pouvons-nous agir sur ces paramètres ?

Qu’allons-nous pouvoir faire sur la modification de l’architecture des muscles ?

Il est essentiel et prioritaire de se poser la question de la possibilité ou non d’observer des phénomènes que l’on pense intuitifs ou évidents, et également si nous avons une action dessus et dans quelle mesure, au risque au mieux d’être inefficace, ou au pire, de nuire.

Nous pouvons agir sur ces paramètres grâce à la stimulation musculaire. Il a été démontré que des adaptations architecturales se produisent dans divers muscles suite à différentes formes d’interventions. 

Les études qui ont fait état d’un changement dans l’architecture musculaire ont montré une tendance générale à l’augmentation de la longueur des fascicules musculaires suite des interventions excentriques, avec une réduction de la longueur pour la plupart des études utilisant le concentrique. Le manque de cohérence entre les études suggère que d’autres variables, telles que l’amplitude du mouvement, l’intensité et la vitesse, doivent également être prises en compte.

La longue portion du biceps fémoral semble bénéficier d’une augmentation de la taille de ses fascicules suite à un renforcement en excentrique, contrairement à un renforcement en concentrique (tableau ci-dessous). Mais cette adaptation ne semble pas valable pour tous les muscles.

TIMMINS, Ryan G., SHIELD, Anthony J., WILLIAMS, Morgan D., et al. Architectural adaptations of muscle to training and injury: a narrative review outlining the contributions by fascicle length, pennation angle and muscle thickness. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 23, p. 1467-1472.

BOURNE, Matthew N., TIMMINS, Ryan G., OPAR, David A., et al. An evidence-based framework for strengthening exercises to prevent hamstring injury. Sports Medicine, 2018, vol. 48, no 2, p. 251-267.

Au sein de l’analyse des critères de jugement secondaires, Duhig et al ont également observé cette différence dans la réponse au type de contraction, attribué selon les groupes.

Après 5 semaines de renforcement, nous observons les adaptations suivantes : en rouge le groupe recevant des exercices excentriques et en vert le groupes des exercices concentriques. Ces modalités d’exercices influencent également l’angle de pennation des fascicules, sans influence sur l’épaisseur de ces derniers.

Rouge = ECC – Vert = CONC

DUHIG, Steven J., BOURNE, Matthew N., BUHMANN, Robert L., et al. Effect of concentric and eccentric hamstring training on sprint recovery, strength and muscle architecture in inexperienced athletes. Journal of science and medicine in sport, 2019, vol. 22, no 7, p. 769-774.

La difficulté à isoler les muscles peut être un frein dans la prise en charge. Si l’altération de la commande neurale persiste, les exercices excentriques ne permettront pas une restauration de la fonction des structures lésés si les autres compensent durant le mouvement. Un muscle lésé ou ayant une faible endurance peut limiter les changements souhaités.

OPAR, David A., WILLIAMS, Morgan D., TIMMINS, Ryan G., et al. Knee flexor strength and bicep femoris electromyographical activity is lower in previously strained hamstrings. Journal of Electromyography and Kinesiology, 2013, vol. 23, no 3, p. 696-703.

Concernant la contractilité des muscles et la possible inhibition, il est compliqué de conclure du fait des éléments intrinsèques à l’EMG cités plus haut. De plus, les variations individuelles dans les schémas d’activations musculaires peuvent nous amener à surinterpréter certaines données. De ce fait, les données peuvent être parfois contradictoires, parfois également car les paramètres mesurés ne sont pas les mêmes (moyenne de Fmax, pic de Fmax, % MVIC, RMS mV, % 1RM…). Dans l’hypothèse d’une possible inhibition est également inclus un effet de fatigue, créé par une répétition de contraintes excentriques. Bourne et al ont montré grâce à l’IRM que la longue portion du biceps fémoral était 30% moins active sur la jambe lésée comparativement à la jambe saine, durant un exercice de Nordic Hamstring, après un retour au sport entre 2 et 24 mois.

Bourne MN, Opar DA, Williams MD, Al Najjar A, Shield AJ. Muscle activation patterns in the Nordic Hamstring exercise: impact of prior strain injury. Scand J Med Sci Sports. 2016;26(6):666–74.

Il y a également des preuves à l’EMGs, que durant des contractions excentriques maximales, on observe des réponses myo-électriques plus faibles pour la jambe ayant des antécédents de lésion des IJ, comparativement aux muscles controlatéraux non-blessés entre 2 et 18 mois après la blessure. Aucune différence n’est à noter concernant la contraction concentrique.

Opar DA, Williams MD, Timmins RG, Dear NM, Shield AJ. Knee flexor strength and bicep femoris electromyographical activity is lower in previously strained hamstrings. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(3):696–703

Une autre étude pilote avec peu de patients suggère que l’activation volontaire des IJ est diminuée durant la contraction maximale excentrique, mais pas pendant la contraction concentrique.

Buhmann RL. Assessment of hamstring muscle voluntary activation: impact of contraction mode and previous injury. Br J Sports Med. 2014.

Cette réduction de l’activation peut également être mise en évidence pendant la course, et pourrait expliquer la persistance de courts faisceaux de la longue portion du biceps fémoral chez des athlètes précédemment blessés. La permanence de ces mauvaises adaptations est cohérente avec la nature chronique des réponses du système nerveux central aux agressions. Ces différences semblent pouvoir être observées pendant des tests fonctionnels comme le Triple Hop Test, ou le Hop test.

AREIA, Carlos, BARREIRA, Paulo, MONTANHA, Tiago, et al. Neuromuscular changes in football players with previous hamstring injury. Clinical Biomechanics, 2019, vol. 69, p. 115-119.

Ces modifications semblent également altérer la performance des sprints lorsqu’ils sont répétés. En effet, la performance des sprints semble décliner lié à la fatigue, et ce déclin semble plus important chez les athlètes anciennement blessés comparativement à ceux n’ayant jamais eu de lésion des IJ.

LORD, Cameron, MA’AYAH, Fadi, et BLAZEVICH, Anthony J. Change in knee flexor torque after fatiguing exercise identifies previous hamstring injury in football players. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 2018, vol. 28, no 3, p. 1235-1243.

TIMMINS, Ryan G., OPAR, David A., WILLIAMS, Morgan D., et al. Reduced biceps femoris myoelectrical activity influences eccentric knee flexor weakness after repeat sprint running. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 2014, vol. 24, no 4, p. e299-e305.

Lord, C., Blazevich, A.J., Drinkwater, E.J. and Ma’ayah, F., 2019. Greater loss of horizontal force after a repeated-sprint test in footballers with a previous hamstring injury. Journal of science and medicine in sport, 22(1), pp.16-21.

Nous avons donc vu différents éléments et facteurs que nous pouvons retrouver chez les patients ayant eu des lésions aux IJ :

• Inhibition neuromusculaire 
• Atrophie de la longue portion du biceps fémoral contrairement à sa petite portion
• Longueur des fascicules diminuée
• Longueur des fascicules modifiable selon les types d’exercices
• L’EMG et l’IRMf sont des outils pouvant nous aider mais qui ont des limites
• Fatigabilité musculaire retrouvée plusieurs mois après le RTS (Return to Sport)

Les exercices en fin d’amplitude 

Carl Askling est l’un des chercheurs les plus prolifiques dans le domaine des blessures sportives, et plus particulièrement des lésions des IJ. En 2013, lui et son équipe décident de faire un essai clinique en double aveugle comparant 2 protocoles de rééducation sur 75 footballeurs (soccer) suédois atteints de lésions aux IJ. Le critère de jugement principal était le temps de retour à l’entraînement complet avec l’équipe (Return To Practice selon cette étude : “Le critère de jugement primaire est le retour au sport, qui est défini comme le temps nécessaire entre l’événement traumatique et la participation complète aux entraînements en plus de l’éligibilité aux matchs” Il y a de nombreux critères de jugement secondaires, pour lesquels les conclusions doivent être prises avec du recul, car l’ajustement statistique nécessaire ne semble pas avoir été mis en place :

• Le taux de récidives à 12 mois
• Le temps de retour à l’entraînement (Return to Practice) selon le mécanisme lésionnel, la localisation, la taille de la lésion
• La réponse au Askling H test  qui était un des critère de retour à l’entraînement

Il y avait donc 2 protocoles, le L-protocol (L= lengthening = allongement) et le C-protocol (C pour conventionnel selon Askling) qui commencèrent 5 jours après la lésion initiale. Les athlètes ayant la clinique de lésion aux IJ et la symptomatologie mais avec un IRM négatif sont inclus dans le groupe L. Les protocoles de chaque groupe ne contiennent que 3 exercices. Ces exercices devaient être réalisés sans douleur dans cette étude. Le but du L-protocol est de mettre de la contrainte sur les IJ en position d’allongement, ce ne sont pas des étirements. Carl Askling insiste sur la réalisation très minutieuse et stricte de ces exercices.

Concernant les résultats : 

• Le temps de RTP semble moins long pour le groupe L ( 28 jours ; 8-58) que le groupe C (51 jours ;  12-94)
• Le mécanisme lésionnel en sprint montre un RTP moins conséquent que le mécanisme en étirement.
• Le tissu atteint et sa localisation semblent être des facteurs de RTP (l’atteinte du tendon intramusculaire par exemple est un facteur de pronostic moins bon)
• Le taux de récidive au sein de cette cohorte (1,3%) est très bas, car un seul patient du groupe C a subi une récidive sur un suivi de 12 mois. 
• Le Askling H test montre un taux d’appréhension ou de gêne supérieurs pour le groupe C comparativement au groupe L, allongeant le temps de rééducation jusqu’à l’obtention d’un test négatif (71% vs 35%)
• Les patients ne montrant aucune lésion à l’IRM ont un RTP plus court que les autres patients. Cela semble être un facteur de bon pronostic.

Les auteurs suggèrent donc que le H test devrait sûrement être un critère de retour au sport à inclure pour de futures études, au vu du faible taux de récidives. L’absence de gêne ou de crainte lors du H test semblent être des pré-requis pour qu’un athlète puisse retourner à l’entraînement. Les exercices ayant une composante d’amplitude de hanche importante, comme ceux en allongement vus dans cette étude, semblent essentiels pour une prise en charge optimale.

ASKLING, Carl M., TENGVAR, Magnus, et THORSTENSSON, Alf. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. British journal of sports medicine, 2013, vol. 47, no 15, p. 953-959.

Une rééducation avec ou sans douleur ? 

Pour beaucoup d’entre nous, nous avons appris que la rééducation devait être indolore, que la progression dans la rééducation devait se passer en concomitance avec l’absence de douleur, et même Carl Askling insiste fortement sur ce point.

Mais est-ce adapté, et faut-il absolument éviter la douleur lors de la prise en charge de nos patients ?

Un ECR a été mené en 2019 afin de pouvoir répondre à cette question. Le but de cette étude est tout d’abord de comparer le nombre de jours entre l’arrivée de la lésion initiale (MSI aux Ischio-Jambiers) jusqu’au jour de retour sur le terrain (RTP). Ils ont également analysé des critères de jugement secondaires : l’allongement des fascicules musculaires du chef long du biceps fémoral, le risque de rechute à 6 mois, la kinésiophobie (Tampa Scale for Kinesophobia) la force isométrique des muscles fléchisseurs de genou. Pour ce faire, ils ont réparti 43 patients qui ont répondu à leurs critères d’inclusion en deux groupes. Le premier groupe « pain free », ne pouvaient progresser dans la rééducation que s’il y avait une absence de douleur durant les exercices.

 Le second groupe « pain-threshold » est constitué de 21 patients qui ont l’autorisation de progresser dans la rééducation tant que les exercices ne dépassent pas 4/10 de douleur sur une échelle numérique. Chose intéressante, les participants n’ont jamais eu connaissance d’un second groupe ayant une autre modalité de traitement, afin de limiter la possibilité que les patients changent de groupe durant l’étude. La méthodologie de l’étude se présente comme un double-aveugle particulier, où l’aveuglement est appliqué aux participants et aux membres de la recherche qui collectent les données (pas aux thérapeutes comme pourrait le laisser penser le terme de double aveugle). Le protocole de traitement était strictement le même en dehors des consignes de douleur ou de non-douleur selon le groupe auquel appartient le participant. 

Le protocole était un ensemble d’exercices composé de variantes de ponts fessiers unilatéraux ou bilatéraux, le nordic hamstring, la phase excentrique du slider, des extensions de hanche, auxquels ils ont ajouté des sessions de courses progressives, où le temps et le rythme de course augmentaient au fil des jours. Les sessions de courses comportaient des phases d’accélérations, de gammes d’athlétisme, de décélérations… Les patients avaient 2 séances de rééducation par semaine, ce qui semble se rapprocher des conditions en cabinet.

Concernant les résultats, il n’y a aucune différence significative concernant le retour au sport, montrant qu’il n’y a pas de bénéfices à choisir une rééducation indolore ou une rééducation avec une douleur acceptable concernant ce paramètre (pain free 15 jours vs pain threshold  17 jours)

Pour les critères secondaires :

• Le nombre de rechutes était similaire dans les deux groupes dans les 6 mois de suivi post-lésion (2 patients par groupe soit 9.3% en tout sur cette cohorte)
• Pas de différence entre les groupes concernant l’évaluation de la kinésiophobie
• Une meilleure amélioration concernant la force isométrique des fléchisseurs de genou (hanche à 90° et genou à 90°)
• La longueur des fascicules musculaires était significativement plus grande dans le groupe pain threshold à 2 mois de suivi après la reprise du sport, comparativement au groupe pain free avec une valeur médiane de 0.91cm

HICKEY, Jack T., TIMMINS, Ryan G., MANIAR, Nirav, et al. Pain-Free versus Pain-Threshold rehabilitation following acute hamstring strain injury: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2019, no 0, p. 1-35.

Woby, S. R., Roach, N. K., Urmston, M., & Watson, P. J. (2005). Psychometric properties of the TSK-11: a shortened version of the Tampa Scale for Kinesiophobia. Pain, 117(1-2), 137-144.

Lundberg, M. K., Styf, J., & Carlsson, S. G. (2004). A psychometric evaluation of the Tampa Scale for Kinesiophobia—from a physiotherapeutic perspective. Physiotherapy theory and practice, 20(2), 121-133.

Une rééducation imposant la règle de l’indolence ne semble pas meilleure qu’une rééducation acceptant de la douleur ou de la gêne durant les exercices. Par conséquent, si vous n’êtes pas à l’aise avec le fait de recréer de la douleur chez vos patients ne le faites pas, mais si vous êtes à l’aise avec le fait que vos patients aient des douleurs considérées comme acceptables par le patient durant vos séances, rien ne semble vous indiquer de ne pas le faire. Cependant, la règle de la non-douleur peut-être utile lors de la progression de votre patient dans sa rééducation.

Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole pour un soin individualisé.

Du point de vue d’un clinicien, la prise en charge des lésions aux IJ pourrait se baser sur les temps de cicatrisation des tissus, ainsi que selon certains critères spécifiques. Un des premiers problèmes est que les délais physiologiques observés le sont sur des modèles animaux quadrupèdes, et nous ne savons pas si ces données peuvent être utiles au sein d’un protocole de rééducation. (Même problème que lorsque nous disons qu’à 3 mois un transplant de LCA est plus “fragile” alors que l’étude a été menée sur des chiens qui pouvaient beaucoup plus décharger leurs membres)

Plus récemment, une rééducation basée sur des critères particuliers a gagné en popularité car elle se rapproche d’un soin individualisé ne dépendant pas que de phases de cicatrisation strictes. Malheureusement, ces critères de progression sont hétérogènes entre les études et selon les phases.

Cependant, pour ce type d’atteinte est-il préférable d’évoluer en délai ou en phases afin de continuer d’optimiser nos soins ? C’est-à-dire, permettre à l’athlète de retrouver un niveau de performance comme avant l’accident le plus vite possible, tout en étant sécure et en limitant les risques de rechute.

En effet, cette question peut se poser car nous pourrions également juste suivre un protocole strict respectant certains délais. Mendiguchia et al. se sont donc intéressés à cette problématique, à savoir tenter de répondre à la question : « qu’est-ce qui pourrait être le plus intéressant entre une prise en charge protocolaire et un algorithme décisionnel où les phases évolueraient selon les performances du patient ? »

Protocole  : on suit un programme selon des délais

Algorithme : on progresse selon l’évolution de la fonction du patient ou des critères prédéfinis

48 footballeurs, de niveau semi-professionnel (soccer) ont terminé l’étude et ont constitué deux groupes : l’un suivant un protocole et l’autre un algorithme. Aucun des participants n’a été tenu au courant de l’existence d’un second groupe. Le premier groupe a donc suivi un protocole L (celui de Carl Askling décrit plus haut) modifié, auquel il était incorporé de la course de manière progressive. Le groupe expérimental a suivi une prise en charge par algorithme avec différentes phases. Le passage d’une phase à l’autre était conditionné par la réponse positive du patient aux critères. L’algorithme du groupe expérimental est également appelé « multifactoriel », car différents aspects de la course, de la fonction du membre lésé au sein des activités, des autres zones, ont été travaillés.

Programme du groupe suivant l’algorithme : 

De cette étude il en ressort que :

• Un seul patient du groupe (4%) expérimental a eu une rechute comparativement au groupe réalisant le protocole L (25%) qui en a eu 6.
• Le délai de retour à l’entraînement (RTP) est légèrement plus long pour le groupe suivant l’algorithme (25,5 +/- 7,8 jours vs 23,2 +/- 11,7 jours)
• Ils suggèrent que, plus que le temps de retour à l’entraînement, le volume de rééducation, l’intensité, ou encore la modification de certains facteurs prédisposants pourraient être plus intéressants à analyser.
• Les performances au sprint sont meilleures dans le groupe suivant l’algorithme, mais nous n’avons pas de données concernant ces performances avant la lésion.
• Une approche « multifactorielle » avec un algorithme basé sur des critères à valider semble plus intéressant que le protocole L ayant démontré ultérieurement son efficience.

Bien que l’utilisation de phases définies peut être un bon moyen de structurer la rééducation, celles-ci doivent être utilisées en pratique en gardant à l’esprit qu’il n’y a pas de frontières distinctes entre ces phases. Ainsi, la rééducation peut être considérée comme un processus dont les phases se chevauchent souvent, un continuum. Si nous remettons les données vues précédemment en perspective dans la progression de la prise en charge, certains auteurs s’accordent sur la règle de l’indolence afin de progresser, d’autre comme Timmins semblent montrer qu’aucun bénéfice de l’un par rapport à l’autre semble exister, cependant il est clair qu’il est plus simple de s’accorder sur des critères communs de progression dans la prise en charge des patients atteints de lésions aux IJ. La règle de l’indolence reste donc pertinente pour une homogénéité des pratiques.

 Dans l’étude de Silder et al 2013, les auteurs ont décidé de comparer 2 programmes différents. L’un ciblait préférentiellement un travail des muscles du tronc, du bassin, l’agilité et la stabilité (PATS), comparativement à l’autre, qui ciblait préférentiellement un travail des IJ (PRES). Ces deux programmes étaient organisés en phases. Chaque phase pouvait être franchie après la validation de certains critères d’indolence lors de contractions isométriques et de course. Chacun des groupes avait également en parallèle, un programme de course. Voilà ce qui ressort de cette étude et ce que l’on peut en comprendre : 

• Aucune différence significative n’existe quant au délai de retour au sport entre les deux groupes
• Nous retrouvons un faible taux de récidive et pour un suivi de 1 an, aucune différence significative sur le taux de récidives (1 pour le groupe PRATS et 3 récidives pour le groupe PRES)
• Comme observé dans de précédentes études de Silder, aucun des athlètes ne montre une résolution complète des signes de modifications tissulaires à l’IRMf
• Un travail global peut également être utile dans la prise en charge de nos patients et ne doit pas être négligé (agilité, coordination et travail des muscles du tronc)

Silder, A. M. Y., Marc A. Sherry, Jennifer Sanfilippo, Michael J. Tuite, Scott J. Hetzel, and Bryan C. Heiderscheit. « Clinical and morphological changes following 2 rehabilitation programs for acute hamstring strain injuries: a randomized clinical trial. » journal of orthopaedic & sports physical therapy 43, no. 5 (2013): 284-299.

Il est classiquement admis que 3 phases existent durant la rééducation des lésions myo-collagéniques. En général, les objectifs de la phase 1 sont d’optimiser la cicatrisation des tissus, de prévenir la perte de mouvement, et de minimiser l’atrophie et la perte de force. Les objectifs de la phase 2 sont de restaurer un contrôle des contractions maximales des Ischio-Jambiers sans douleur dans toute l’amplitude, et d’améliorer le contrôle neuromusculaire du tronc et du bassin. Les objectifs de la phase 3 sont d’augmenter la force des IJ dans toute leur amplitude, et de tendre vers le retour au sport en réintégrant des activités proches de la demande sportive comme la course, avec un risque minimal de blessure.

Les objectifs et principes des exercices durant cette rééducation sont :

• Légères contraintes appliquées au tissu ou repos relatif afin d’optimiser la cicatrisation
• Augmenter progressivement les contraintes sur le tissu (excentrique le plus tôt possible)
• Rétablir la marche 
• Faible vitesse d’exécution des mouvements
• Retrouver une amplitude de mouvement complète
• Rétablir des mouvements en chaîne avec le tronc et le bassin
• Reprise progressive de la course 
• Augmenter la charge en excentrique 
• Rétablir la force et la fonction comparativement au membre opposé 
• Augmenter la vitesse durant les exercices
• Travail de sprint
• Exercices spécifiques à l’entraînement
• Endurance de vitesse et de force

Avis personnel : Au vu de la faisabilité, de la simplicité, et de l’efficience de l’algorithme de Mendiguchia, il me semble pertinent de le prendre comme base afin de progresser avec nos patients. En effet, tout le monde n’a pas à disposition d’appareil isocinétique au cabinet, n’a pas accès à l’IRM détaillé de son patient, n’a pas d’échographe afin de mesurer la taille de ses fascicules, ou un Nordbord afin de mesurer la force excentrique. Dans ce cas, des critères couplant l’amplitude active, des tests fonctionnels, un monitoring de la douleur, des tests de sprint et ainsi que le H test, semblent adaptés à une prise en charge libérale en ville. Si les structures sportives ont également accès à un outillage permettant d’affiner les tests, alors la prise en charge pourrait être optimisée.

THORBORG, Kristian, OPAR, David, et SHIELD, Anthony. Prevention and Rehabilitation of Hamstring Injuries. 2020.

Hickey, J. T. (2018). Hamstring strain injury: objective assessment tools and exercise-specific progression criteria during pain-threshold rehabilitation.

Les procédures de tests peuvent être mieux mises en œuvre dans le cadre d’une surveillance continue plutôt qu’un dépistage initial. Donc lorsqu’elles sont employées régulièrement dans le cadre de la gestion clinique, ces procédures nous aident.

MENDIGUCHIA, Jurdan, MARTINEZ-RUIZ, Enrique, EDOUARD, Pascal, et al. A multifactorial, criteria-based progressive algorithm for hamstring injury treatment. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2017, vol. 49, no 7, p. 1482-1492.

Certains auteurs proposent une prise en charge selon le type de lésion observée à l’IRM, selon la classification BAMIC. Cela pourrait se traduire par une individualisation des soins, car les tissus ne cicatrisent pas de la même manière.   

Mais comme dit plus tôt, ce billet s’adresse au plus grand nombre de thérapeutes n’ayant pas accès à l’IRM de leurs patients. Je ne vais donc ni développer les processus de cicatrisation de chaque tissu, ni développer ces hypothèses qui ne sont que des hypothèses. Ces recommandations semblent vraisemblables, mais nécessitent d’être validées lors d’études interventionnelles, où chaque groupe serait constitué selon l’imagerie initiale. Sans ce type d’études, impossible de conclure quant à la supériorité de ce type de prise en charge.

MACDONALD, Ben, MCALEER, Stephen, KELLY, Shane, et al. Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice. British journal of sports medicine, 2019, vol. 53, no 23, p. 1464-1473.

FIN PARTIE 2/4

PARTIE 1

PARTIE 3 

PARTIE 4

Encore merci d’être arrivé jusqu’au bout de ce 2eme billet et à très vite pour le 3eme où nous explorerons les exercices utiles dans cette prise en charge.