Trouver de la certitude dans l’incertitude des effets de la thérapie manuelle

Dans l’article précédent, Gaëtan Henry s’est essentiellement intéressé à l’approche biomécanique. Dans ce deuxième article, il propose de réfléchir sur l’hétérogénéité des résultats dans la littérature: caractéristiques individuelles et effet placebo sont notamment abordés. Bonne lecture!

L’une des raisons qui m’a poussé à lire et rechercher sans cesse de nouvelles études portant sur la thérapie manuelle était l’hétérogénéité des résultats portant sur l’efficacité des traitements en lien avec la thérapie manuelle (TM). Les revues systématiques sont tout en haut de la pyramide des preuves. Si l’on y ajoute une pondération statistique c’est encore mieux et on parle alors de méta-analyse.

Des méta-données sur le sujet, il en existe beaucoup. Pour l’équation de recherche suivante sur Medline : ¹ OR (lumbar manipulation[MeSH Terms])) OR (chiropractic manipulation[MeSH Terms])) OR (manipulation, osteopathic[MeSH Terms])) OR (musculoskeletal manipulations[MeSH Terms]), on retrouve jusqu’à 308 méta-analyses.

Et lorsque l’on s’arrête sur les résultats, cela peut sembler déroutant :

Beaucoup d’auteurs concluent de manière nuancée avec un petit effet seulement de la TM sur la douleur et la fonction à court terme (Goertz 2012 ; Paige 2017) ; ou encore, ils concluent sur un effet nul à modéré variant selon les échelles (Salamh 2016 ; Desjardins-Charbonneau 2015).

Pour la douleur, nombreuses sont les conclusions en faveur d’un effet hétérogène et incertain sur celle-ci et qui souvent, ne perdure pas dans le temps (Voogt 2015).

Nous avons illustré ici les revues aux conclusions nuancées. En parallèle, il est étonnant d’en voir tout autant aux conclusions beaucoup plus positives, avec notamment une démonstration d’effets importants et durables sur le long terme et sur de nombreux critères de jugement (Coulter 2018 ; Cumplido-Trasmonte 2018 ; Mischke 2016 ; Xu 2017 ; Peek 2015), mais aussi à l’inverse, aux conclusions montrant l’absence d’effet des traitements manuels (Bizzari 2018 ; Furlan 2015 ; Dennenny 2019).

Les différences retrouvées peuvent venir de nombreux paramètres dont beaucoup ont été analysés séparément.

1. La qualité méthodologique

La qualité méthodologique des méta-revues et des essais contrôlés randomisés (ECR) qu’ils incluent dans leur analyse est parfois hautement critiquable (Sullivan 2019) ayant par exemple pour cause, la faiblesse de certains comités de relecture de revues dites scientifiques dont la revue « troll » de Chad Cook sur la thérapie manuelle, en est un criant exemple. Dans cette revue Chad Cook montre que la thérapie manuelle à raison de 200 mobilisations par jour peut avoir un effet sur la vie et la mort des individus, vous pouvez la consulter ici: https://www.semanticscholar.org/paper/Temporal-Effect-of-Repeated-Spinal-Manipulation-on-Cook-Cleland/54e1a5205a14d80d3a046bbf68becbabeed10378(Cook  2018)

Une étude publiée en 2020 a comparé de nombreux critères de la méthodologie de 50 essais parus avant l’émergence en 2008 des recommandations du rapport CONSORT par rapport à ceux de 50 essais parus après (Alvarez 2020).

Dans les deux situations, la qualité méthodologique de ces essais s’est révélée médiocre et le report d’informations limité. Quelques exemples : 60% des essais cliniques (EC) ne donnent pas d’information sur le calcul de la taille de l’échantillon, c’est à dire combien de personnes à inclure dans l’étude sont nécessaires pour éviter les risques d’extrapolations non fiables et garantir une bonne représentation de la population testée. La taille de l’échantillon dans les EC portant sur la thérapie manuelle est pourtant faible, avec un nombre moyen de 118 individus. Autre exemple : seulement 34% des EC sont en intention de traiter, c’est à dire que tous les individus ont été intégrés dans l’analyse statistique. Ces divers éléments sont pourtant des bases méthodologiques essentielles pour pouvoir tirer des conclusions exploitables sur les études en question.

Ce manque de rigueur méthodologique est d’autant plus problématique que la thérapie manuelle est un traitement complexe aux multiples modalités, et que son application est bien plus complexe qu’une simple intervention médicamenteuse par exemple (Bird 2011 ; Clark 2013 ; Bennell 2011).

Ainsi, la raison d’une telle divergence dans les données vient probablement de là, mais pas uniquement…

 

2. Le choix du traitement interventionnel ?

Il existe une infinité de techniques dans le domaine de la thérapie manuelle. Chaque organisme de formation est amené à proposer ses propres techniques avec ses propres marqueurs de suivi. Citons l’approche par grades de Maitland, ou encore les abréviations spécifiques aux techniques de Mulligan (McDowell 2014).

Chaque méthode propose une justification des techniques par le biais d’arguments qui leur est propre. Ainsi, par exemple, l’IAOM (International Academy of Orthopedic Medicine) veut mettre en avant l’effet de réhydratation concernant les techniques de mobilisation lombaires. (Formation IAMPT 2018). Maitland par l’intermédiaire des grades III et IV cherche à redonner de la mobilité dans l’articulation mobilisée en mobilisant à la limite articulaire physiologique.

Pour autant, ces techniques ont-elles fait la preuve de leur supériorité par rapport à d’autres de thérapie manuelle?

Il semblerait que non. Le tableau ci-dessous résume de manière non-exhaustive et non systématique les ECR qui ont comparé l’efficacité de différentes techniques entres elles selon de nombreux critères de jugement.

Avec CLGM = Cervical Lateral Glide Mobilization : Glissement cervicaux latéraux 

HVLA : High Velocity Low Amplitude : manipulation articulaire 

SNAG : Sustained Natural Apophyseal Glide : glissement apophysaire naturel soutenu

PA : Central Postero-anterior Mobilisation Technique: Pression centrale de l’arrière vers l’avant

ART : Active Release Technique ( terme déposé)

 

Il serait aisé de faire du « cherry picking », c’est à dire de ne sélectionner que les études qui nous arrangent, sans regarder les autres disponibles dans la littérature. Par exemple, faisons une recherche sur les ECR qui comparent les techniques Mulligan aux autres modalités de traitement manuel dans le cas de patients présentant une arthrose de genou (Dabholkar 2014, Takasaki 2013, Rao 2017, Kiran 2018, Mutlu 2016, Nam 2013). Les résultats semblent en faveur des techniques Mulligan (mobilisation avec mouvement) ; pour autant, comme le souligne Thomas Mitchell dans un cours en ligne sur Trust me ED, les protocoles des groupes intervention et comparateur varient fortement selon les études. Il semble donc difficile de conclure sur la supériorité d’une technique par rapport à une autre.

Les modalités de traitement ont aussi été répertoriées et comparées dans la « scoping review » de Pasquier et al. publiée en 2019. Dans cette dernière, le dosage et la fréquence de traitement ont été analysés.

Ces résultats varient suivant les ECR, pour certains, une différence est retrouvée, pour d’autres non. Il n’y avait pas de groupe ou de modalité de traitement qui ressortait statistiquement pouvant expliquer cette différence. Il est intéressant de noter que sur certains ECR, on retrouve des différences significatives selon le choix du traitement mais pas selon la fréquence.

Pour ce qui est du dosage de traitement, les résultats sont très hétérogènes suivant les études. Voici un tableau extrait de cette « scoping review » :

Il semblerait que plus la force appliquée est importante, plus l’effet associé le sera lui aussi. Toutefois, et nous y reviendrons dans le 3ème article, la fréquence d’effets indésirables mineurs peut aussi augmenter en conséquence.

Les auteurs concluent que compte-tenu du haut risque de biais des études et de leur hétérogénéité, il est impossible à l’heure actuelle de déterminer un dosage et une fréquence de traitement idéaux, ni même de conclure que la fréquence de traitement peut interagir avec les résultats à moyen terme et qu’une association force appliquée-amélioration pour l’amélioration des critères de jugement existe.

3. Le choix du traitement comparateur

Nous l’avons vu dans notre premier article, le concept biomécanique semble être en partie non-valide. Les effets résultant de la thérapie manuelle ne viendraient pas des mécanismes supposés par ce modèle.

Alors comment certains ECR, en ayant recours à cette approche, concluent que la thérapie manuelle est efficace comparée à d’autres traitements ? La raison vient très certainement de facteurs de confusion (mais aussi d’autres biais, que nous verrons plus tard).

Pour faire, simple, la thérapie manuelle est un traitement complexe, ses effets peuvent ainsi donc être liés à des aspects différents de l’approche biomécanique. Bialosky & al., dans un éditorial de 2017, mettent en avant l’importance de la mise en place d’ECR dit “à trois branches”, pour pouvoir évaluer les effets inhérents à la thérapie manuelle.

Notre enquête ici va donc se tourner sur l’analyse des traitements interventionnels, comparés aux traitements comparateurs.

Deux revues systématiques se sont intéressées à l’analyse des placebos sur les thérapies manuelles. A ce jour, il n’existe pas de directive clinique, ni de réel paradigme, sur la mise en place du placebo de thérapie manuelle, et celui-ci reste à la discrétion des chercheurs … (Cerritelli 2016, Puhl 2017)

Les conclusions ressortant de ces revues sont les suivantes:

• Une forte hétérogénéité (clinique) concernant le placebo entre les études
  
• Un manque d’informations sur les méthodes placebo (dosage, caractéristiques du thérapeute qui effectue la manœuvre, description de la manœuvre)
  
• Un traitement placebo fortement éloigné de la procédure réelle.

De l’analyse de ces revues, nous pouvons expliciter trois schémas méthodologiques possibles utilisés dans les ECR:

Situation numéro 1 : Les auteurs veulent évaluer l’efficacité de la thérapie manuelle. Sur la base d’un modèle biomécanique, ils mettent en place l’intervention suivante : sélection de l’étage vertébral ou de l’articulation à mobiliser, direction de l’application manuelle, quantification de force etc. (Puhl 2017)

Ils la comparent à une intervention placebo, qui fait toujours appel au toucher, à une application de mouvement non-spécifique (direction, force, point d’application, etc) et à une certaine forme de conditionnement et de facteurs contextuels (nous y reviendrons plus tard).

Issue de Aspinal 2019

Comme nous l’avons vu, le modèle biomécanique ne semble pas pertinent et la conclusion somme toute logique qui va en résulter, dans le cas où l’EC comporte peu de biais, est la suivante : une absence d’efficacité de la thérapie manuelle ! Et c’est ce que l’on retrouve dans beaucoup d’ECR, voire de méta-analyses, qui ont combiné ces résultats, comme dans l’exemple de l’excellent ECR d’Aspinal paru en 2019.

Ce qui est très intéressant dans le cadre de ce placebo, c’est que ce traitement caractérisé comme traitement placebo pour les auteurs, n’est pas du tout caractérisé comme tel auprès des patients: l’aveuglement n’est pas rompu, et ce même après 10 semaines de traitement et en présence de patients « experts » : ayant déjà reçu un traitement manuel (Chaibi 2015).

Situation numéro 2 : Dans le même état d’esprit, l’intervention reste ici la même, mais cette fois, les auteurs ont fait le choix dans leur traitement comparateur, de proposer une intervention proche de l’intervention évaluée, mais sans l’implication biomécanique recherchée. Par exemple cette fois-ci, le thérapeute se contente juste d’apposer les mains et d’appliquer une mobilisation avec une intensité très limitée, voire ne pas la faire du tout. Là aussi, on retrouve un grand nombre d’ECR utilisant ce type de traitement comparateur, comme celui de Bautista en 2017, bien résumé dans la méta-analyse de Gwendolijne GM Scholten-Peeters en 2013.

Ce « placebo » échoue bien souvent et dans de grandes proportions à maintenir l’aveuglement du patient (Borusiak 2010). Ici, il est plus compliqué de prédire les résultats : il persiste un toucher léger qui peut avoir un effet actif, mais aussi quelques effets contextuels (évaluation du thérapeute, discours associé). La différence entre les deux interventions ne se situe pas qu’au niveau du modèle de conception biomécanique. Il y a peut-être ici d’autres facteurs confondants qui vont influencer le résultat du traitement, et peut-être faire conclure à une efficacité de la thérapie manuelle par rapport au traitement comparateur. Citons par exemple, les expériences passées des patients : un patient « expert », c’est-à-dire qui a déjà reçu auparavant des traitements manuels, aura de plus fortes probabilités de détecter le traitement placebo, comparé à un patient qui n’a jamais reçu ce type de traitement (Cerritelli 2016).

Situation numéro 3: Enfin, il est fréquent de retrouver en traitement placebo des interventions qui ont fait preuve de leur inefficacité : thérapie laser mal réglée (et même bien réglée !… Même si ce n’est pas le sujet), ou encore « thérapie » par ultrasons. Ici, on ne retrouve pas les fameux effets du toucher thérapeutique, et l’aveuglement n’est bien souvent pas tenu (Bove 1998, Hawk 2005, Toro velasco 2008). Ce type d’ECR a justement tendance à conclure à une supériorité de la thérapie manuelle par rapport au traitement comparateur, comparé aux deux autres situations décrites précédemment.

Quoi qu’il en soit, pour pouvoir conclure, il est essentiel que les effets contextuels soient contrôlés, et, compte-tenu de la qualité méthodologique des essais, ce n’est bien souvent pas le cas (Alvarez 2020 , Testa 2019). Pour enfoncer le clou sur ce sujet, seulement 32% des ECR de la revue systématique de Puhl ont évalué le maintien de l’aveuglement des sujets, et 12% seulement ont pris en compte les attentes des patients (Puhl 2017), alors que l’influence des attentes sur les résultats de traitement est considérable (Bishop 2019).

L’effet placebo reste un processus actif pouvant pouvant avoir une influence (positive ou négative, auquel cas nous parlerons d’effet nocebo) sur la symptomatologie des patients. Ces changements sont influencés par différents facteurs psychosociaux et contextuels qu’il convient donc de maîtriser, ou du moins de prendre en compte, dans la mise en place du traitement (Bialosky 2018, Testa 2019, Cerittelli 2016).

Ainsi à ce jour, pouvons-nous conclure que la thérapie manuelle est plus efficace qu’un placebo ? Et bien tout dépend de la situation… Si le placebo se rapproche suffisamment de l’intervention, que l’aveuglement des patients (voire des thérapeutes) est maintenu, et que les facteurs contextuels sont maîtrisés, il semblerait que la thérapie manuelle ne soit pas un traitement supérieur au placebo de thérapie manuelle… 

Pour autant, cela veut-il dire que la thérapie manuelle n’est pas efficace ? Non, bien au contraire ! Mais le procédé “spécifique” associé n’apporte pas de plus-value au fait de simplement toucher le patient en lui offrant un cadre clinique professionnel et pertinent (nous détaillerons cela dans le 3ème article).

Ainsi, dans la situation où l’on évalue l’efficacité non-spécifique de la thérapie manuelle, comparée à un placebo de traitement éloigné du traitement interventionnel, les conclusions seront différentes, et on pourra conclure que la thérapie manuelle est un traitement supérieur. Mais cette différence relève-t-elle d’effets spécifiques au toucher et au conditionnement (contexte ?) associés avec l’application d’un traitement manuel, ou juste du fait que le traitement placebo ici ne parvienne pas à maintenir l’aveuglement des patients ? 

Comprendre la différence qui se joue ici est essentiel pour nous, kinésithérapeutes ; le 3ème article permettra de poser les bases physiologiques qui expliquent cette différence, vous l’aurez donc compris, celle-ci ne vient probablement pas du modèle de compréhension biomécanique.

Issu de Testa et al 2019

4. Le choix de la population ciblée ?

Un autre argument qui justifie l’hétérogénéité des résultats serait la population sélectionnée : certains patients seraient, selon certains auteurs, de bons répondeurs et d’autres non. Cet argument, comme le souligne Tuttle en 2019, constituait peut-être la première forme de raisonnement clinique, et prenait souvent la forme suivante : la technique X devrait être utilisée pour le motif Y car elle a précédemment été jugée efficace. Une forme de processus de décision des intervenants décrite à l’origine par Maitland (1968) a suggéré que la région vertébrale et l’emplacement de la douleur influencent le choix de la technique, et que la prédominance de la douleur ou de la raideur informe sur le grade de mouvement à effectuer (Tuttle 2019). On imagine bien le fort risque de biais de confirmation, c’est à dire le fait d’aller vouloir confirmer à tout prix son hypothèse, qui découle de ce raisonnement.

Pour autant, et c’est un problème pour évaluer ce raisonnement, les ECR sur le sujet présenteraient une population très hétérogène (Fersum 2011). La méta-analyse de Fersum et al. montre que moins de 10% des ECR portant sur les traitements de patients lombalgiques chroniques sous-classaient leurs patients, alors que pour la majorité, les critères d’inclusions étaient extrêmement larges (pouvaient par exemple être inclus dans une même étude, femmes enceintes ou patients ayant déjà eu une opération du râchis).

En thérapie manuelle, certains auteurs ont tenté de proposer des classifications incitant à réaliser ce type de traitement (Flynn 2002, Fritz 2005, Cleland 2007). Tout comme les règles de prédiction d’imagerie (Ottawa pour la cheville, C-spine rules pour les cervicales par exemple), l’objectif est d’identifier au bilan des éléments permettant de prédire un résultat favorable de la thérapie manuelle. Ainsi, des patients caractérisés comme « raides » au bilan étaient théoriquement dans le groupe : «  bons répondeurs » aux mobilisations vertébrales. Mais, comme on a pu le voir dans l’article précédent, les outils d’évaluation sur lesquels se base ce type de classification ne semble être ni précis, ni reproductible, ni pertinent, et n’a pas fait l’objet d’une quelconque validation dans la littérature, sauf avec une seule étude qui n’a pas été réitérée pour la règle de prédiction clinique de Flynn (tableau ci-dessous) (Childs 2004).

Rentrons dans les détails de cette étude, car elle est souvent citée en formation, et dans les travaux de nombreux auteurs.

Les personnes ont été évaluées en aveugle par des examinateurs (qui ne connaissaient pas la règle de prédiction clinique), puis assignées aléatoirement dans deux groupes. Un premier groupe avec 2 séances de thérapie manuelle + un exercice de gain d’amplitude réalisé uniquement la première semaine. Et un second groupe avec des exercices en aérobie, et de renforcement des muscles du tronc, axés sur des principes biomécaniques ayant pour objectif de stabiliser la colonne. Les trois semaines suivantes, les deux groupes recevaient une séance par semaine de renforcement musculaire, identique pour les deux groupes.

Le graphique est parlant, et comme le font bien remarquer les auteurs, on peut voir une nette amélioration à court et à long terme des patients du groupe « manipulation » positifs à la règle de prédiction clinique. 

A l’inverse les personnes positives à cette règle mais figurant dans le groupe exercice ne s’améliore pas autant. Quant aux personnes négatives à la règle leur amélioration était moindre et ce quel que soit le groupe. 

• Première remarque : Dans les deux groupes de traitement, les sous-groupes qui ont le moins bien évolué sont ceux qui étaient négatifs à la règle de prédiction. Cette règle pourrait donc , avant d’être une règle prescriptive d’un traitement de thérapie manuelle, une règle prédictive de l’évolution du patient indépendamment du traitement.
• Deuxième remarque : Les auteurs nous renvoient à chaque partie de l’étude vers des vidéos de l’étude et précisions sur leur site : évaluation du patient, traitement manuel. Le seul point où nous ne sommes pas invités à aller voir les vidéos concerne la partie sur les exercices.
• Troisième remarque : Rentrons dans les détails concernant les exercices… Hormis le fait que ceux-ci soient du renforcement axé sur des principes biomécaniques, nous n’en savons pas plus. Une chose est certaine, aujourd’hui pour une majorité de patients, il est clairement établi dans la littérature que les effets des exercices ne viennent pas de principes biomécaniques. Des exercices ayant du sens pour le patient, proches des contraintes fonctionnelles, avec une exposition graduelle et un réel travail sur ses appréhensions, auraient été plus pertinents. Nous sommes bien loin de ce qui semble être proposé ici. (Deyo 2004 Steiger 2011, O Sullivan 2018)
• Quatrième remarque : l’étude n’ayant pas de groupe « contrôle », il est impossible de déterminer l’effet de ces interventions. L’évolution naturelle de la maladie, ainsi que la régression à la moyenne (c’est à dire le retour naturel à une certaine forme de normalité), éléments importants pour des patients en aiguë (moyenne de d’apparition des symptômes dans l’étude = 27 jours) peuvent être en partie responsables de cette évolution.
• Cinquième remarque : pour une étude de validation, la validité externe semble extrêmement faible, avec une population provenant exclusivement de cliniques militaires.

On ne peut donc pas vraiment conclure à l’intérêt des règles de prédiction clinique pour la thérapie manuelle sur des patients lombalgiques à partir de cette étude.

La revue systématique de Patel conclut le débat sur l’absence d’arguments et d’efficacité des règles de prédiction clinique (Patel 2013). Elle intègre notamment l’étude de Hancock et al. de 2008, qui reprend les mêmes éléments fournis par l’étude de Childs, et qui ne trouve aucune différence entre les groupes, ainsi qu’entre les personnes positives ou non à la règle de prédiction.

Cook, dans un excellent article sur Bodyinmind (https://bodyinmind.org/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/) publié en 2016, explique le principal problème des règles de prédiction : elles s’appuient sur des facteurs normatifs, c’est-à-dire qu’elles identifient des patients qui vont s’améliorer malgré tout et ce plus vite que les autres. Quel que soit le traitement qu’ils reçoivent, l’amélioration est donc en grande partie associée à l’histoire naturelle, c’est à dire à un retour à la normale sans aucune intervention particulière. C’est le cas des trois premiers items de la règle de Flynn.

Plus récemment, d’autres auteurs semblent faire ressortir l’idée que les patients ayant un profil de douleur nociceptive élevé et un profil multidimensionnel peu compliqué serait de bon répondeurs, c’est à dire pour reprendre leurs termes, avec peu de facteurs psychosociaux. En tout cas, lorsque l’on sous-groupe ces populations, les résultats sur la douleur et la fonction étaient meilleurs après intervention (Ford et al. 2016, Haskins et al 2015, Slater et al. 2012). Ainsi, dans un papier de 2016, Martin Rabey et Toby Hall encouragent l’utilisation de la thérapie manuelle sur ce type de patients en priorité, moins il y a de drapeaux jaunes plus il faut faire de la thérapie manuelle, pour résumer simplement. Hormis certains termes qui ont ici évolué, le problème reste le même :

Des profils comme ceux-ci ne seraient-ils pas de bons profils pour tous les autres traitements (sachant que des patients présentant des facteurs psychosociaux comme de l’anxiété ou de la dépression sont des patients à risque de chronicité, indépendamment de tout traitement effectué) ?

Cette justification n’est donc pas recevable pour déterminer avec quel type de patients utiliser de la thérapie manuelle plutôt que d’autres traitements.

Rabey et al. dans une étude transversale de 2019, a montré que la classification en sous-groupes n’était pas pertinente. 294 patients lombalgiques ont été répartis dans différents groupes de classification selon leurs caractéristiques. La classification a pris en compte les variables suivantes : sensibilité à la douleur, profil psychologique, réponses à la douleur après une flexion vertébrale répétée. Ce qui pouvait amener à l’existence de 27 sous-groupes. Les résultats de l’étude montrent que 26 sous-groupes sur les 27 possibles ont été fournis via les 294 patients. Qu’en serait-il si plus de variables avaient été prises en compte? La finalité de 294 sous-groupes pour ces 294 patients au bout d’un certain nombre de variables pris en compte semble inéluctable…

Ainsi, lorsqu’un patient présente une caractéristique variable (exemple: douleur augmente à la flexion sur la variable comportement de la douleur lors de la flexion) cela n’assure pas que d’autres caractéristiques spécifiques y seront associées (exemple sommation temporelle présente) et que notre patient répondra bien au traitement censé lui correspondre.

A ce jour il est impossible d’établir un profil de patient répondeur de manière idéale à la thérapie manuelle. Certaines caractéristiques comme un profil de douleur nociceptive, un profil psychosocial peu compliqué semblent être des facteurs pertinents pour prédire la réussite de notre traitement, mais malgré les conclusions de nombreux auteurs, ne constituent pas des facteurs décisionnels aux traitements manuels suffisamment établis, ils répondent également bien à d’autres thérapeutiques, qui pourront par ailleurs apporter d’autres bénéfices que la TM n’apporte pas

Pour compléter cette analyse sur les caractéristiques favorables, il est intéressant de se pencher sur les variables renvoyant à des profils de douleurs nociceptives bien particuliers comme une symptomatologie d’origine facettaire ou discale.

Pour les processus articulaire postérieure (PAP), les caractéristiques constituant le profil de ces patients sont les suivantes : 

• Douleur localisée, unilatérale,
• Augmentée via l’extension ou l’inclinaison homolatérale (Ford2019)

Phénotype type avec :

ER : test d’extension rotation +

PST : Palpation for segmental tenderness 

palpation d’un MST : Manual spinal tenderness

(Scheinder 2014)

Le gold standard pour les déterminer était un “bloc” facettaire réalisé en aveugle. Ici, je n’ai pas retrouvé de véritables biais sur les études ayant évalué ce gold standard.

Dans les données probantes, il semble acté que ce groupe de patient est un bon répondeur aux injections de blocs facettaires. Il semblerait que ceux-ci soient également potentiellement de bons répondeurs à la mobilisation vertébrale à court moyen et long terme, sur la douleur et la fonction (Ford 2019, Anderst 2018).

Toutefois, par l’exemple dans l’ECR de Ford, ce traitement était aussi accompagné de communication sur la douleur, et l’influence de certains facteurs psychosociaux, comme le catastrophisme, l’anxiété ou les stratégies de peur-évitement (termes non formulés ainsi dans l’étude mais s’y rapprochant). Une autre étude a montré que l’anxiété avait une forte influence sur la réponse au traitement sur ce type de population (Lopez 2015). L’amélioration pourrait elle être en rapport avec ce point? Impossible de le déterminer, car les auteurs n’ont pas contrôlé les différentes variables…

Enfin, l’argument biomécanique avancé (gains de mobilité) par l’étude de Anderst pour expliquer divers effets associés comme l’augmentation de la fonction et la diminution de la douleur n’a pas fait ses preuves ici aussi.

Concernant le disque, il n’est pas rare de trouver des études montrant une indication de traitement manuel dans le cas de douleur discale (c’est-à-dire reproduite sur une discographie de provocation)

La justification retrouvée fréquemment serait l’augmentation de la taille des disques qui suit la mobilisation (Choy 2014), basée sur le fait qu’il existerait une association entre diminution des douleurs et hydratation du disque (Beattie 2010, Beattie 2014).

Quelques limites existent concernant  ce raisonnement :

Tout d’abord 26 à 39% des patients ont des douleurs à la discographie de provocation sans atteintes discales (Manchikanti 2018). Il existe une dissociation radio-clinique importante au niveau lombaire avec beaucoup d’anomalies à l’imagerie de patients asymptomatiques (Brinjijki 2015). Enfin, les facteurs d’hydratation du disque semblent multiples : heure de la journée, activité, posture, etc. (Pape 2018, Beattie 2016) et l’influence de la thérapie manuelle dans ces conditions est très relatif voire nul.

Une étude a par exemple montré qu’il n’y avait pas de différences entre le fait de rester simplement allongé et le fait de recevoir une technique manuelle concernant la réhydratation des disques au niveau lombaire (Rubinic 2019).

Enfin, certaines caractéristiques somato-sensorielles, comme une sommation temporelle élevée, ou encore un gain de fonction nerveux (exemple: hyperalgésie, allodynie, etc) semblent être des facteurs pertinents à prendre en compte dans le choix ou non d’utiliser/d’ajouter un traitement manuel. La recherche en est encore à ses balbutiements et aucune conclusion ne peut encore être tirée ici (Bialosky 2009a, 2009b, 2014, Bishop2011). Nous y reviendrons plus en détail dans un futur article spécifique à cette thématique.

Conclusion

Nous voyons donc que l’utilisation de la thérapie manuelle et l’évaluation de son efficacité sont extrêmement complexes. Encore une fois, notre raisonnement doit être « patient-centré », en prenant en compte un maximum de caractéristiques de la personne en face de nous. L’effet ne dépendra pas directement de la technique utilisée, ou de certaines caractéristiques particulières du patient. C’est sans doute pour cela que la littérature échoue aujourd’hui à tirer des conclusions définitives sur la thérapie manuelle.

Dans le troisième et dernier article, nous essaierons donc de comprendre dans quelles situations la thérapie manuelle peut être utile en pratique, quels sont donc les mécanismes sous-jacents, et enfin comment faire pour l’appliquer au mieux.

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