Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

DISCLAIMER :

• Il ne s’agit pas ici de discuter des tests de « dysfonction » (au sens d’« anomalie positionnelle ou de mobilité ») des articulations sacro-iliaques (ASI) dans la mesure où leur inutilité clinique, notamment du fait de leur faible reproductibilité inter et intra-examinateur a été largement documentée [1 – 5] (Figure 1).

Figure 1 :

Tableau récapitulatif de la valeur du Kappa pour la reproductibilité des tests pour lesquels cette mesure était disponible (mesure de l’accord ajustée par rapport au hasard), d’après la classification de Landis et Koch : 0 : médiocre ; 0,01 à 0,2 : faible ; 0,21 à 0,4 : passable ; 0,41 à 0,6 : modéré ; 0,61 à 0,8 : substantiel ; 0,81 à 1 : presque parfait.

• Dans un but de simplification du propos, le terme de « douleur » sera utilisé dans son acceptation vernaculaire et occulte volontairement les nuances que requiert son interprétation par la neurophysiologie (pour des rappels, consulter : http://gi-douleur.fr/douleur-et-nociception-deux-concepts-differents; http://gi-douleur.fr/douleur-perception).

Introduction

Les douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (DSI) constituent un diagnostic différentiel des douleurs lombo-pelviennes, mieux connu pour les controverses qu’il suscite que pour la fréquence réelle à laquelle on est susceptible de le rencontrer en pratique.

L’objectif de cet article est double : il s’agit d’abord de faire le point sur les outils d’évaluation des DSI à disposition des cliniciens, et en parallèle de se servir de ce sujet comme d’un prétexte pour illustrer la façon dont les différentes données de l’examen clinique conditionnent les résultats d’un test et donc la façon dont une approche probabiliste (bayésienne) du raisonnement et de l’examen clinique permet aux cliniciens d’argumenter leurs conclusions dans leur pratique quotidienne.

Épidémiologie :

On distingue principalement 3 populations susceptibles de souffrir de DSI :

• Les femmes enceintes, ou en post-partum : bien que la prévalence dans ce groupe varie largement selon les études (de 4% à 76% selon les critères diagnostiques, le design de l’étude etc.), un accord semble être obtenu autour de 20%. L’étiologie des douleurs est encore inconnue. L’augmentation de la laxité articulaire en lien avec l’imprégnation hormonale (relaxine) est un facteur fréquemment invoqué mais la relation causale avec les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse reste discutée [6 – 9].
• Les sujets souffrant de sacro-iliite dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire, en particulier la spondyloarthrite (SpA) axiale dont la prévalence est globalement inférieure à 1% dans la population générale, avec des variations selon la situation géographique (Figure 2) ;

Figure 2 :

Prévalence de la SpA en fonction du secteur géographique [10]

• Les sujets souffrant de douleurs lombo-pelviennes chroniques : dans cette population, la proportion de patients souffrant de DSI varie assez largement selon les études (Figure 3) : de 7 à 64% (selon l’environnement clinique et les critères diagnostiques utilisés notamment) mais on note un accord autour de 25% (avec un taux de faux positifs de l’ordre de 20%) [11, 12]. Mark Laslett estime quant à lui la prévalence des DSI à moins de 10% en soins de première intention [13].
  • ERRATUM : La prévalence ne semble pas dépasser les 40% si l’on ne considère que les résultats des études ayant utilisé les critères méthodologiques les plus stricts (gold standard : double-bloc intra-articulaire d’anesthésiant de courte et longue durée d’action sous contrôle scopique et avec soulagement de la douleur > 70%, les blocs simples, non-contrôlés, ayant un taux de faux positifs d’environ 20%).

Figure 3 :

Comparaison de la prévalence estimée dans les études retenues dans [12]

• Dans cette population, 40% des individus rapportent un historique de traumatisme significatif (accident de la route, chute sur les fesses par exemple ; accouchement exclu) en lien avec l’apparition des symptômes, 21% considèrent un lien avec une « sur-sollicitation » mécanique (boiterie, port de charge, course à pied, mouvement de hanche forcé, entre autres) tandis que pour 35%, les douleurs semblent être apparues sans raison apparente, et ont donc été classifiés comme « apparition spontanée / idiopathique ». Ces résultats doivent cependant être considérés avec précaution, s’agissant d’une étude rétrospective sans groupe contrôle [14].
• Là aussi, la physio-pathologie des douleurs dans ce sous-groupe est encore inconnue [15].

En conclusion, les données dont nous disposons ne nous permettent pas d’estimer la prévalence de DSI dans la population générale. Néanmoins, retenons pour la pratique clinique que la prévalence de DSI – autrement dit, la probabilité a priori pour qu’un patient se présente avec une DSI – dépend de la population considérée. Autrement dit, l’hypothèse d’une DSI ne doit pas « peser le même poids » dans l’esprit d’un clinicien selon la population à laquelle appartient son patient.

Pour aller plus loin, cela implique que la prévalence peut varier significativement selon le contexte du soin [16]. Par exemple, un praticien exerçant dans une clinique spécialisée dans les affections du rachis, et a fortiori avec des patients douloureux chroniques, sera selon toute probabilité plus susceptible de rencontrer un sujet souffrant de DSI qu’un praticien avec un exercice « généraliste ». Enfin, cela suppose que lors de leur raisonnement clinique, le praticien généraliste et le praticien spécialisé ne devraient pas envisager l’éventualité d’une DSI au même moment.

Ainsi, un.e clinicien.ne avisé.e devra, avant même de procéder à son évaluation clinique, prendre en compte les déterminants contextuels du soin ainsi que les déterminants épidémiologiques des DSI afin d’apprécier la probabilité que le patient qui se présente à lui a a priori de souffrir de cette affection.

Joshua Lavallée

Suite de l’article : Parties 2 (anamnèse), 3 (tests orthopédiques) et 4 (conclusion) : 

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
4. Stoval BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010 November;110(11):667–674
5. Cooperstein R, Hickey M. The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016 Mar;60(1):36-46
6. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
7. Vleeming A, et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819
8. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
9. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
10. Stolwijk C, et al. Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta‐Regression Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Sep;68(9):1320-31
11. Simopoulos TT, et al. A systematic evaluation of prevalence and diagnostic accuracy of sacroiliac joint interventions. Pain Physician. 2012 May-Jun;15(3):E305-44
12. Simopoulos TT, et al. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy and Therapeutic Effectiveness of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician. 2015 Sep-Oct;18(5):E713-56
13. Laslett M. Commentary on Appropriate Use Criteria for SIJ Pain. Pain Med. 2018 Apr 26
14. Chou LH, et al. Inciting Events Initiating Injection-Proven Sacroiliac Joint Syndrome. Pain Med. 2004 Mar;5(1):26-32
15. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 5e edition 2012. Elsevier Health Sciences.
16. Laslett M. Clinical Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain. Techniques in Orthopaedics: June 2019 – Volume 34 – Issue 2 – p 76–86