Anthony HALIMI
mars 3, 2018

Tom Jesson, dans son article sur tpmpstudent, nous a livré une très bonne critique de certaines croyances que nous avons en kinésithérapie. Tout ne doit pas être pris comme une vérité. En réalité il y a de nombreux points où nous sommes en désaccord. Mais c’est l’occasion pour nous de nous arrêter 5 minutes et de nous demander :
– Quelle est la théorie qui gouverne ma pratique ?
– Quelles sont les preuves qui me permettent de soutenir ma théorie ?

En voici la traduction :

Les mythes et mauvaises conceptions du bilan
Mythe Explication
Les anomalies posturales, structurelles et biomécaniques vous expliquent la cause de la douleur La structure ce n’est pas le destin ! La position du bassin, la lordose, la cyphose, l’ « hyper »pronation, les muscles faibles, tendus, les bombements discaux, les asymétries, la scoliose légère : Ces trucs n’expliquent pas la douleur et s’en soucier peut l’alimenter et causer plus de douleur.
Les types de posture sont scientifiques Ce sont des pseudosciences et la correction posturale a une longue et ignoble histoire. L’idée que nous pourrions nous asseoir et tenir debout droit est simplement inventée.
L’imagerie vous montre la cause de la douleur Traiter la personne, pas l’image ! Brinjikji et coll ont trouvé que des personnes sans douleur avaient des signes dans leur colonne de toute sorte. Cela ne veut pas dire que l’imagerie est sans intérêt, mais que c’est juste une partie d’un plus grand ensemble.
L’instabilité du tronc cause des douleurs lombo-dorsales Un mythe pour tous les gouverner. Peter O’Sullivan a produit une partie de la recherche qui a engendré le mythe de la stabilité du tronc et la réfute maintenant totalement comme une explication des lombalgies. Sa vidéo youtube montre sa nouvelle approche.

La revue systématique de Ben Smith la plus récente de toutes indique que les exercices de stabilité n’étaient pas meilleurs que n’importe quel exercice pour les lombalgies. Ce podcast est une bonne introduction à son travail.

Dire à quelqu’un que son tronc a besoin d’être stabilisé est simplement de la pure méchanceté.
L’hyperpronation cause (insérer la zone anatomique douloureuse ici) « L’hyperpronation » est partout, comme s’il n’y avait pas vraiment de consensus à ce propos. Une fois repéré, il est facile de suivre un raisonnement alambiqué pour l’identifier comme une cause de douleur chez quelqu’un. Mais il y a beaucoup de lacunes dans cette approche.
La palpation est une compétence extra Les jours où les kinés croyaient qu’on peut détecter des informations pertinentes sur l’état des tissus mous ou de l’ « alignement » du corps avec nos mains super-sensibles et magiques sont loin derrière nous. Il semble que notre toucher soit particulièrement vulnérable à la sur-interprétation.
La palpation est une illusion Est-ce que c’est susceptible de devenir un nouveau mythe ? De bonnes mains sont importantes pour réaliser certains tests spéciaux, pour la thérapie manuelle, et pour communiquer avec vos patients et les faire se sentir en sécurité. Nous sommes une des seules professions qui utilisent le toucher pour réduire les douleurs des personnes, les aider à bouger et faire croître leur force et leur confiance.
Les dermatomes sont stricts et prévisibles Les cartes des dermatomes ne permettent pas de montrer correctement la variation et le recoupement de nos dermatomes.
Les trigger points sont (Insérer l’explication ici) Il existe quelque chose sans aucun doute, même si quelques cliniciens expérimentés déclarent ne jamais en avoir senti un. Il est un peu improbable qu’ils soient ce que beaucoup de personnes pensent qu’ils sont. Restez sceptiques.
Les mythes et mauvaises conceptions du traitement
Mythe Explication
Le massage améliore la circulation sanguine et a toute sorte d’effets sur les tissus mous Le massage augmente probablement la circulation sanguine cutanée, superficiellement (faisant rougir la peau). Mais il est improbable qu’il agisse sur la circulation des tissus plus profonds.

Le massage c’est génial, mais probablement pas parce qu’il cause des changements significatifs dans les tissus mous comme un allongement ou un alignement de ceux-ci, ou même l’arrêt de l’inflammation.
La thérapie manuelle marche par effet « Gate control » Cette théorie a été mise en avant par Melzack et Wall en 1965 et est très importante dans l’histoire des sciences de la douleur parce que c’est la première à avoir tenu compte d’une modulation descendante (du cerveau) de la douleur (ironiquement, c’est la partie qui est souvent oubliée quand les gens pensent au Gate control maintenant). Mais cette théorie est tellement une petite partie d’un plus grand ensemble qu’il y a quelques temps, Melzack et Wall ont encouragé les personnes à tourner la page.
Les mobilisations articulaires/manipulations remettent les articulations en place Les mécanismes de la thérapie manuelle sont pour la plupart « neurophysiologiques ». Que les mécanismes « neurophysiologiques » soient spécifiques ou non à la thérapie manuelle est toujours en cours de débat.
La thérapie manuelle est direction-dépendante Toute pression appliquée sur la peau est transférée perpendiculairement à travers les os et les tissus mous parce que l’interface peau-fascia ne permet pas le frottement. Voici une vidéo toute mignonne pour vous l’expliquer. Cela veut dire que tirer, pousser ou attraper n’importe quoi sous la peau dans n’importe quelle direction n’arrivera jamais.
Les ultrasons entraînent de la cavitation et la diffusion acoustique Le manque d’efficacité des ultrasons est bien connu, mais ce qui l’est moins c’est que le mécanisme d’action proposé par création de cavitation et la diffusion acoustique dans les tissus pourrait être impossible à produire dans les organismes vivants.
Les traitements fonctionnent en causant des changements dans les tissus mous Les gens vont souvent mieux mais les tissus ne changent pas. Les gens qui s’améliorent après des exercices de stabilisation du tronc, par exemple, ne montrent pas réellement d’amélioration de leur « stabilité du tronc ». Quand la douleur d’un tendon disparaît, le tendon n’a pas « guéri ». Ce n’est pas surprenant : La charge est importante mais marche de bien des manières, pas seulement en causant des changements structurels. C’est une bonne chose, cela veut dire que l’exercice marche de bien plus de façons qu’on ne croit.
Les gens avec des douleurs persistantes doivent y aller « à leur rythme » Parfois, on dit aux personnes qui souffrent d’aller « à leur rythme ». Souvent, c’est compris comme « Faites ce que vous sentez capable de faire ». En fait, trouver son rythme c’est faire la même quantité supportable quotidiennement, peu importe comment vous vous sentez et augmenter avec le temps.
Les mythes et mauvaises conceptions du raisonnement clinique
Mythe Explication
Si le patient va mieux, le traitement a fonctionné Pourquoi les traitements inefficaces apparaissent utiles ? L’histoire naturelle, la régression à la moyenne, le placébo, le biais de confirmation…
La douleur c’est compliqué La douleur ce n’est pas compliqué, comme une machine, où la cause est prévisible et identifiable ; c’est complexe, comme une ville ou un écosystème, où la cause est imprévisible et difficile à traquer. Si une chose change, nous ne savons pas quoi d’autre va changer et de quelle manière. Cela veut souvent dire que nous nous fourrons le doigt dans l’œil quand nous identifions une ou deux causes possibles.
Les tests spécifiques sont spécifiques Les tests spécifiques ne sont pas des tests décisionnels : ils ne répondent pas oui ou non. Peu de tests ont une bonne sensibilité ou spécificité, et ces valeurs sont seulement des estimations de toute manière. Aussi, la règle du SpéPIn (Spécificité Positif Inclus) et du SeNEx (Sensibilité Négatif Exclu) induit en erreur car la capacité à inclure ou exclure des tests dépend à la fois de leur sensibilité et leur spécificité.
Peu importe ce que vous essayez pour aider le patient c’est bien C’est dans la nature humaine de vouloir essayer chaque outil de l’arsenal thérapeutique pour aider quelqu’un qui souffre. Mais souvent, cette approche néglige le fait qu’en plus des potentiels bénéfices, tous les traitements ont un coût. Ça peut être en termes de temps et d’argent, ce qui est important à prendre en considération si vous faites partie du système de santé publique, mais de manière encore plus importante, ils peuvent être une manière de faire du mal aux patients. Tous les traitements ont le potentiel de voler  l’auto-efficacité des patients et les encourager à avoir de mauvaises croyances et comportements.
Il y a des personnes qui répondent ou non aux traitements L’idée que certaines personnes répondent à certains traitements est plaisante, et il est sympa de penser qu’il y a un patient idéal pour chaque outil de l’arsenal. Malheureusement, les données suggèrent que pour nos traitements médiocres de la douleur, exercice compris, il n’y a pas de groupe caché de personnes susceptibles d’y répondre.
Le placébo est une puissante force qu’on doit optimiser Le débat autour du placébo est sans fin mais il est possible de dire qu’il faut se méfier de quiconque dit que le placébo est 1) puissant ou 2) quelque chose qu’on doit « optimiser » avec des interventions complémentaires compliquées. Le fait est que le placébo est 1) limité, non fiable et imprévisible et 2) la grande partie du placébo peut être obtenue par la relation patient-thérapeute sans nécessiter d’aiguilles ou de machines.
Les mythes et mauvaises conceptions spécifiques
Mythe Explication
L’arthrose c’est de l’usure L’arthrose est un processus métaboliquement actif, dire au patient que c’est de la réparation plutôt que de l’usure n’est pas seulement moins générateur de peur mais aussi plus vrai.
Les douleurs dorso-lombaires augmentent avec l’âge Les douleurs dorso-lombaires ne deviennent pas plus prévalentes après l’âge moyen et peuvent même diminuer chez les personnes très âgées.
Pour un patient qui a besoin de s’hydrater, le thé et les jus de fruit ne sont pas des bonnes options Le thé et les jus de fruits hydratent en fait mieux que l’eau, donc il n’y a pas de problème à laisser les personnes avec, par exemple, une bronchiectasie en boire.
Le conflit de l’épaule est important Ce n’est rien. Le modèle du conflit d’épaule selon Neer ne tient pas vraiment et pourrait être générateur de peur pour les patients. Est-ce qu’il ne serait pas mieux de dire que les épaules faibles et douloureuses ont une « tendinopathie de la coiffe » ? N’importe quel « conflit » dans ce cas est secondaire et pas un diagnostic.
Courir cause de l’arthrose Les preuves sont conflictuelles et le sens commun suggère qu’une charge bien gérée est bonne pour les articulations, donc on peut remettre en cause les croyances des patients que courir cause de « l’usure ».
Les tendinopathies ont une composante inflammatoire Ce n’est plus approprié de dire « tendinite » ou de prendre en charge les tendinopathies comme si elles étaient inflammatoires.
Les tendinopathies n’ont pas de composante inflammatoire Ok, il y a un peu d’inflammation dans la tendinopathie !
Il y a des adhérences dans la capsulite rétractile Il n’y a pas d’adhérences articulaires, il y en a donc certains qui disent qu’il vaudrait mieux appeler cette pathologie « Le syndrome de la contracture de l’épaule gelée ». Puisqu’il n’y a pas d’adhérences à casser, proposer aux patients des exercices agressifs de gain d’amplitude n’a que peu de sens.
Les mythes et mauvaises conceptions de l’exercice
Mythe Explication
Les étirements allongent les muscles C’est possible mais demande beaucoup de force et de temps et il est peu probable qu’une bonne séance de yoga soit suffisante pour stimuler un vrai changement dans les tissus – même en ce qui concerne la flexibilité des tissus. À la place, c’est probablement le système nerveux qui s’adapte, étant « rassuré » par l’étirement sur le fait que la fin d’amplitude soit sans danger et « autorise » donc le muscle à s’étirer un peu plus la fois d’après. **EDIT** Est-ce que ce mythe est un mythe ? Mise à jour en cours !
Les étirements sont bons pour les tendinopathies La compression est un facteur important dans les tendinopathies et beaucoup d’étirements compriment les tendons, si ce n’est contre les os à proximités alors au moins dans les gaines tendineuses. Donc étirer pourrait exacerber les tendinopathies.
Les étirements préviennent les blessures Les étirements ne préviennent pas les blessures des sportifs.
Vous pouvez étirer la bandelette ilio-tibiale La BIT est solide et fermement attachée au fémur.
Les exercices sélectifs du vaste médial sont utiles dans les syndromes douloureux fémoro-patellaires Les quatre chefs du quadriceps sont innervés par un seul nerf, donc l’activation préférentielle du vaste médial est très improbable et n’a jamais été montrée avant.
« Les fessiers qui ne s’activent pas » sont la cause d’un problème quelconque L’origine de cette idée est un peu mystérieuse. Des parties de votre corps ne s’arrêtent pas de fonctionner ?
Les exercices sur gym ball augmentent la force Vous ne pouvez pas tirer au canon depuis un canoë !
Les mythes et mauvaises conceptions des sciences de la douleur
Mythe Explication
La douleur est un problème dans les tissus La déconnexion entre « douleur » et « lésion », désormais bien établie, nous dit que la douleur ne « vient pas » des tissus, et n’est pas non plus une bonne mesure de l’état des tissus. La douleur est un produit (output) du cerveau qui analyse beaucoup d’informations (inputs), internes et externes, dont la nociception mais pas seulement.
La douleur est dans le cerveau Certains kinés sont d’accord pour dire que la douleur n’est pas dans les tissus et ont, à la place, décidé que ça devait être dans le cerveau. Mais ce n’est pas là non plus. Savoir si dire que « la douleur est dans la tête » aide ou pas les patients reste à débattre.
Il y a des « signaux de la douleur » qui parcourent le long des « fibres de la douleur » « Les yeux ont des récepteurs de la lumière, pas de la vision. Les oreilles ont des récepteurs de vibration, pas de l’audition. Les tissus ont des récepteurs de danger, pas de la douleur » – Adrian Louw. La douleur est un produit (output) du cerveau.
Les personnes qui ont des douleurs persistantes ont une sensibilisation centrale La sensibilisation centrale, la potentialisation à long-terme de la douleur dans la moelle épinière et le cerveau, est souvent présumée inévitable si quelqu’un a des douleurs depuis longtemps. Mais la sensibilisation centrale n’est pas simplement un synonyme de douleur persistante, c’est une chose à part. Donc, quelqu’un avec une lombalgie chronique peut avoir ou ne pas avoir de sensibilisation centrale. Cette histoire illustre un des dangers de présumer que la douleur persistante est d’origine centrale.
Expliquer la douleur c’est apprendre aux personnes à gérer la douleur Il y a beaucoup d’interventions éducatives qui aident les gens à supporter la douleur, mais l’éducation aux neurosciences de la douleur est faite pour diminuer la douleur.
Les sciences de la douleur ne s’occupent pas du « bio » dans « biopsychosocial » Les sciences de la douleur n’impliquent pas que les facteurs bio- (ce qui inclue la biomécanique) sont sans importance. Cela les replace juste dans un meilleur contexte. En effet, l’éducation aux neurosciences de la douleur n’a pas montré qu’elle réduisaient la douleur dans un ECR sans un peu d’exercice ou de thérapie manuelle pour l’accompagner.
Les sciences de la douleur sont pour les douleurs persistantes Beaucoup de patients peuvent tirer des bénéfices de savoir que la douleur ne veut pas dire dommage.
Les mythes et mauvaises conceptions de l’Evidence Based Practice
Mythe Explication
Les preuves de grade A nous disent ce que nous devrions ou ne devrions pas faire Ce serait bien d’imaginer qu’un ECR ait l’autorité pour nous dire la vérité sur notre pratique. Mais la recherche est profondément en chantier et biaisée. La plupart des gens le savent dans une certaine mesure, mais probablement pas la totalité de l’histoire. Environ la moitié des essais cliniques de kinésithérapie publiés sont faux, et la plupart des signes de qualité qu’on a appris dans des manuels (comme les analyses en intention de traiter, la taille de l’échantillon et la réalisation en aveugle) ne prédisent pas lesquels. C’est aussi vrai pour la recherche médicale. Sans mentionner qu’il y a bien des manières pour les biais de s’insinuer dans un essai.
Un bon score PEDro signifie une bonne étude PEDro est plutôt bien mais c’est un outil imprécis. Par exemple, un ECR peut avoir un haut score mais toujours être sans intérêt comme les études A vs A + B
Il y a une pyramide qui classifie les niveaux de preuves avec les ECR au sommet L’EBM a abandonné la pyramide  et a développé des modèles plus sophistiqués comme GRADE. De bonnes cohortes et des études de cas peuvent être aussi utiles qu’un ECR biaisé.
Une revue systématique est le top du top À données inexactes, résultats erronés. Si une RS utilise de mauvaises recherches comme base, la RS est mauvaise. Il en va de même pour les méta-analyses.
Statistiquement significatif veut dire important en clinique Un résultat peut être statistiquement significatif mais sans intérêt pour votre patient. Regardez les données brutes, la taille d’effet, la différence minimale cliniquement importante et j’en passe. Froncer un sourcil quand un résultat est simplement dit, on va dire dans un post facebook, comme « significatif ».
La valeur P est la probabilité que le résultat ait été trouvé par hasard La valeur P est la probabilité que la chance puisse faire apparaître des résultats même s’il n’y avait pas de différence entre les traitements. Le problème que ça entraîne est que, dans la plupart des cas, il est de loin plus probable qu’il y ait en effet aucune différence qu’une vraie différence. Cela veut dire que vous avez beaucoup plus de faux positifs que ce à quoi vous pourriez vous attendre. Ajoutez à cela le fait que la plupart des études ont une puissance suffisante pour ne trouver qu’environ 80% des vrais positifs dans tous les cas, les faux positifs sont alors plus fréquents que les vrais. C’est ce qu’on appelle l’aveuglement face aux biais. Par exemple, même une étude où la probabilité qu’il y ait un réel effet soit de 50/50, une très haute estimation, « P ≤ 0,05 » signifie que le taux de faux-positif est de 26%.
Un échantillon a besoin d’être représentatif pour qu’une étude soit pertinente Communément, vous allez entendre que les résultats d’une étude sont abandonnés parce que l’échantillon ne représente pas la population clinique. Alors que c’est vrai qu’un échantillon représentatif aide à généraliser les résultats, cela peut aussi les affaiblir. Les échantillons représentatifs ont beaucoup de variables confondantes qui réduisent la validité interne d’un essai. Cela veut dire que l’on balance entre validité externe et validité interne. Si un essai semble faible à cause de son échantillon non représentatif, il se pourrait que sa validité interne le compense amplement.
Corrélation implique causalité Le nombre de personnes qui se sont noyés en tombant dans des piscines est corrélé avec la date de sortie des films de Nicholas Cage.
L’Evidence Based Practice est un trépied La métaphore du trépied implique que les trois pieds (Recherche, expérience clinique et préférence du patient) sont de valeurs égales quand on prend des décisions cliniques. Mais ce n’est pas le cas.
De petites études ont peu de chance d’être des faux-positifs C’est bien connu que les petites études sont plus mauvaises pour détecter les vrais effets, cela veut dire qu’elles font plus d’erreur beta. Souvent, les gens pensent que ça veut dire que si les petites études montrent réellement un effet alors cet effet est plus probablement réel. En fait, les petites études montrent aussi plus souvent des faux effets, cela veut dire qu’elles font plus d’erreurs de type alpha, proportionnellement, que les grandes études parce qu’elles n’ont pas autant d’effets pour les diluer.
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6 commentaires sur Les mythes et idées reçues en kinésithérapie InRaisonnement clinique