Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 1/3)

Aide à la relecture : Chloé Jarroir, Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke

Abréviations :

• ASI : Articulations Sacro-Iliaques
• DSI : Douleurs en lien avec les ASI
• DPPG : Douleurs Pelviennes Postérieures en lien avec la Grossesse (supposément attribuées aux ASI)
• ECR : Essai Contrôlé Randomisé
• ODI : Oswestry Disability Index

Après avoir appris comment identifier et classifier les différents types de populations concernées par les DSI (d’ici à ici), il est temps de faire le point sur les thérapeutiques existantes et bénéficiant ou non de preuves d’efficacité.

Mais avant d’aller plus loin je vous propose un choix :

Réponses : Simples mais fausses / Complexes mais justes

VERSION COURTE : Vous manquez de temps et vous voulez en venir directement au fait, c’est tout à fait compréhensible. Alors que faut-il savoir de l’état actuel des connaissances sur les meilleurs traitements pour les DSI chroniques ?

Retenons que, comme Socrate, « tout ce qu’on sait c’est qu’on ne sait rien ». Sans blaguer, les preuves de bonne qualité manquent et il est difficile d’affirmer de façon définitive quelles thérapeutiques sont supérieures les unes aux autres.

Néanmoins, les meilleures données (ce qui ne signifie pas nécessairement qu’elles sont bonnes !) suggèrent que :

• Concernant ce qui vous intéresse, la kinésithérapie : si elle semble indiquée pour améliorer l’incapacité et la qualité de vie (mais pas la douleur), notamment à travers des exercices plus ou moins associés à de la thérapie manuelle et au port d’une ceinture pelvienne, on ignore exactement quels sont les exercices ou techniques les mieux indiqués et on ignore à quelle posologie (fréquence, intensité, et durée de la réhabilitation).
• Les infiltrations peuvent être envisagées comme adjuvant dans une approche conservatrice basée sur la kinésithérapie.
• Les techniques de dénervation par radiofréquence sont non-recommandées (preuves suffisantes d’efficacité clinique insuffisante).
• Bien que cela reste à confirmer, la chirurgie par arthrodèse mini-invasive semble constituer l’option la plus viable pour améliorer l’ensemble des paramètres cliniques sans toutefois permettre une résolution totale et définitive des plaintes.

Au final, pour la pratique courante de kinésithérapie, il semble qu’on doive se débrouiller en privilégiant une approche active, les modalités passives constituants un adjuvant aux exercices. Le patient doit être informé que concernant l’intensité de la douleur à strictement parler, la kinésithérapie a une efficacité modeste ; les efforts lors de la prise en charge ne devraient donc pas être uniquement concentrés vers ce but.

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VERSION DETAILLÉE : Vous voulez savoir « comment on sait ce qu’on sait »  et n’avez pas peur de rentrer dans le détail de la méthodologie scientifique ?

C’est tout à votre honneur. Puisque les conclusions nuancées ne semblent pas vous frustrer, je vous emmène avec moi dans un exercice toujours enrichissant d’analyse critique de la littérature.

N.B. : Avant de lire la suite de ce blog, il est vivement recommandé d’avoir pris connaissance des notions abordées dans les articles précédents de cette série sur les DSI.

Pour parvenir à une synthèse relativement exhaustive, j’ai procédé à une revue de revues de la littérature, préférentiellement systématiques, avec (lorsque cela était indiqué) une stratégie de snowballing : autrement dit, j’ai recherché les articles ayant déjà fait un travail de synthèse de la littérature sur ces questions, puis je suis allé récupérer dans leur bibliographie les études princeps.

Afin de baser notre analyse sur les meilleures preuves, de déterminer l’efficacité relative des différentes interventions et de les hiérarchiser en fonction de leur utilité clinique, je me suis focalisé sur les études de plus haut design méthodologique : les essais comparatifs, idéalement, contrôlés et randomisés (ECR), lorsqu’aucune méta-analyse digne de ce nom n’était disponible.

• Kinésithérapie :

1. Lombalgiques chroniques :

Une seule revue de la littérature s’intéressant à l’efficacité de la kinésithérapie pour les DSI a pu être identifiée : la revue datant de 2017 réalisée par Al-Subahi et al. [1]. Ils ont recherché tous les types d’interventions kinésithérapiques réalisées chez des adultes souffrant de lombalgie chronique, douleur pelvienne chronique, douleur sacro-iliaque chronique depuis plus de 3 mois et n’ayant pas été opérés. Tous les designs d’études ont été recherchés. 9 études ont finalement été retenues, dont 3 sur le kinésio-taping (KT), 4 sur la manipulation, et 3 sur les exercices, avec pour chacune de ces interventions 1 seul ECR disponible (Figure 1).

Figure 1 :
Résultats de la revue systématique de [1]

Voyons donc ce que nous apprennent les ECR disponibles (Figure 2).

Etude	Score PEDro	Échantillon	Comparaison	Critères de jugement	Suivi à	Résultats principaux
Monticone Eura Medicophys 2004	5	N=22	Laser (n=11) VSMésothérapie + Ceinture Pelvienne + Exercices (n=11)	EVA à 3 situations différentes Tests de provocation de douleur	4 sem. 1 an	Seule l’intervention mixte a montré une amélioration de la douleur et des tests de provocation
Shearar JMPT 2005	5	N=60	Manipulation manuelle HVFA (n=30) VS instrumentale (n=30)	ODI Echelle numérique Algomètre de pression Tests de provocation de douleur (score /10)	3 sem.	Pas de différences
Castro-Sánchez J Physiother 2012	9	N=59	KT actif (n=30) VS Tape factice (n= 29)	ODI Rolland-Morris Echelle visuelle analogique	4 sem.	Pas de différences cliniquement significatives

Figure 2 :
Synthèse et comparaison des ECR issus de [1]

Tout d’abord, l’étude de Castro-Sánchez, qui était la seule à avoir comparé une intervention supposée active à une intervention attendue comme relevant de l’effet placebo ne concerne en fait pas spécifiquement des sujets classifiés comme souffrant de DSI mais de patients souffrant de lombalgies chroniques au sens large. Dans cet ECR, le KT n’était même pas placé sur la région sacro-iliaque mais sur la région lombaire (Figure 3). La population ainsi que l’intervention ne rentrent donc pas dans le sujet qui nous intéresse ici.

Figure 3 :
A : KT « actif » ; B : KT « placebo »

Shearar et al. ont comparé 2 types de manipulations : manuelle à haute vélocité et faible amplitude (HVFA) et instrumentale, et concluent à une absence de différence d’efficacité.

Etant donné l’absence de comparaison à groupe placebo, on ne peut pas conclure sur la supériorité de ces manipulations par rapport à une intervention factice. Cela signifie que ou bien ces 2 techniques sont susceptibles d’avoir une efficacité clinique significativement supérieure à un placebo ou bien cela peut signifier que ces 2 techniques sont toutes deux aussi efficaces qu’un placebo ; il est impossible de trancher avec un tel design. En outre, on ne peut pas non plus savoir si ces manipulations auraient eu plus d’efficacité que des exercices, ou une ceinture pelvienne, ou une infiltration ou quoique ce soit d’autre. En conclusion, cette étude ne nous permet pas de hiérarchiser l’utilité de nos thérapeutiques et donc de déterminer laquelle serait la plus appropriée pour nos patients.

Néanmoins, il est intéressant de noter que parmi les critères d’inclusion se trouve un score bricolé à partir de 4 tests : thrust fémoral, FABER (de Patrick), torsion pelvienne (de Gaenslen) et le test de Yeoman, où à chaque test était attribuée une valeur de 2 points, sauf le test du thrust fémoral qui scorait à 4 points car identifié à l’époque comme plus sensible pour détecter une DSI par Laslett & Williams en 1994, pour un score total sur 10 points. Les sujets devaient présenter un score supérieur ou égal à 6 (3 tests positifs sur 4) pour considérer qu’une implication sacro-iliaque était bien pertinente et être inclus dans l’étude. Cette combinaison arbitraire de tests n’avait aucunement fait l’objet d’une évaluation de sa précision diagnostique, et n’a jamais été évaluée par la suite, même si 3 de ces tests ont fait partie des combinaisons validées de Laslett et van der Wurff (le test de Yeoman n’ayant jamais été retenu). En outre aucune précision n’est fournie sur la façon dont ces tests ont été réalisés.

Heureusement, il y a plus à dire concernant l’étude de Monticone :

Cet essai compare sur 4 semaines l’efficacité d’une thérapie symptomatique qu’est le Laser (Helium-Néon) et une approche mixte constituée :

• d’un traitement pharmacologique anti-inflammatoire local sous-cutané (mésothérapie) bihebdomadaire (8 sessions) ;
• d’une orthèse (ceinture pelvienne) qui devait être portée quotidiennement (Figure 4) ;

Figure 4 :
Ceinture pelvienne de stabilisation dynamique

• d’éducation et d’exercices : à l’issue des 4 semaines du port de l’orthèse, les participants ont reçu 2 séances d’éducation posturale (pas de détail sur le contenu) et à la co-contraction abdomino-spinale qu’ils devaient réaliser quotidiennement lors des activités de la vie courante.

Notons que dans cette étude, la population sélectionnée souffrait de lombalgies subaigües (de 1 semaine à 3 mois) et non chroniques comme le recherchaient pourtant les auteurs de la revue systématique [1]. Cela peut constituer un biais majeur, l’histoire naturelle pouvant encore apporter ses bénéfices et donc biaiser les résultats.

La douleur était évaluée à l’EVA dans 3 situations : au repos, durant le mouvement (pas de précision) et lors de la pression digitale axiale (pas de précision sur le site d’application), et ce à 3 moments : avant le début du traitement, à l’issue du traitement (à 4 semaines) et à 12 mois.

Il est intéressant de remarquer que les tests de Laslett & Williams de 1994 pour les DSI chez les lombalgiques chroniques et le test du Lasègue actif de Mens pour les DSI chez les femmes enceintes ou en post-partum (abordés dans les épisodes précédents), ont été utilisés par les auteurs afin de sélectionner leur échantillon. Cela signifie que 2 types différents de DSI étaient susceptibles d’être associés dans un même protocole thérapeutique, ce qui peut affecter négativement la significativité des résultats si les 2 populations ne répondent pas de la même manière à l’intervention proposée.

En outre, il est à noter que contrairement à l’étude de Shearar, aucune précision n’est faite sur le nombre de tests positifs requis pour considérer que l’implication des sacro-iliaques est pertinente ; aussi étant donné la formulation du texte, il semble que les 7 tests devaient être positifs pour inclure les patients. Si tel est le cas, rappelons-nous que les études de Laslett et van der Wurff ont montré qu’au-delà de 3 tests positifs, l’augmentation du nombre de tests positifs était associée à moins de positifs à l’injection diagnostique. Autrement dit, un trop grand nombre de tests de provocation positifs peut suggérer que la région est trop sensible pour que les sacro-iliaques soient impliquées, en tout cas seules. En effet, une implication lombaire ou un syndrome douloureux généralisé (fibromyalgie par exemple) sont susceptibles de générer de faux positifs aux tests sacro-iliaques. En définitive, un critère d’inclusion avec un nombre si élevé de tests positifs risquait d’aboutir à l’inclusion de sujets ne souffrant pas ou pas uniquement de DSI, ce qui peut également biaiser les résultats.

Comme dans l’essai de Shearar, les tests ont également servi de critères de jugement. Autrement dit, les auteurs se sont servis de ces tests – qui ont à l’origine une visée diagnostique – comme des marqueurs cliniques, dimension qui n’a pas été évaluée pour les tests de Laslett. Pour rappel le test du Lasègue actif de Mens, lui, a déjà été évalué comme marqueur fonctionnel en corrélation avec le Quebec Back Pain Disability Scale. Cependant, que ce soit chez Monticone ou Shearar, aucune précision n’est faite sur la façon et les conditions dont ces tests ont été réalisés afin de s’assurer du respect des techniques et des critères de positivité.

En outre, les auteurs ne précisent pas avoir exclu au préalable une implication lombaire par une évaluation physique ; l’étude de Laslett de 2003 sur la précision diagnostique et le risque de faux positifs des tests sacro-iliaques sans exclusion préalable d’une contribution rachidienne par un examen physique étant contemporaine à la réalisation de cet ECR, cela n’est pas surprenant que Monticone et Shearar n’aient pas pu en tenir compte. Par conséquent, il est possible que certains sujets positifs aux tests sacro-iliaques et inclus dans cette étude ne souffrent en fait pas d’une DSI mais d’une douleur en lien avec le rachis lombaire, ce qui peut, là aussi, affecter la réponse aux interventions thérapeutiques et affecter la significativité des résultats.

En définitive, les auteurs trouvent que seul le groupe ayant reçu une approche multidimensionnelle s’est amélioré significativement sur le critère de la douleur mais aussi au niveau des tests de provocation qui étaient tous devenus négatifs, et ce dès la fin de la première phase du protocole (à 4 semaines), et ces résultats se sont maintenus à 1 an.

N.B. : il y a donc une erreur dans le tableau d’Al-Subahi et al. [1] car il y est noté que les tests sont devenus négatifs dans les 2 groupes alors que tous étaient restés positifs chez tous les patients du groupe laser à tout point du suivi.

Par conséquent, ne nous y trompons pas, l’essentiel du bénéfice sur la douleur (Figure 5) et la totalité du bénéfice sur les tests sont attribuables uniquement au traitement mésothérapique associé au port de la ceinture pelvienne, et non à l’éducation posturale et au temps.

Figure 5 :
Tableau comparatif du critère de jugement « douleur » avant le traitement (« Pre »), après le traitement (« Post ») et à 1 an (« FU12 ») dans 3 situations : au repos, au mouvement, et à la pression digitale axiale.

Remarques :

• Etant donné le design de cette étude qui comparait une seule intervention à une combinaison d’autres interventions (A VS B+C+D), il était légitime de s’attendre a priori que le groupe ayant reçu la combinaison d’interventions montre un résultat plus significativement supérieur, et ce d’autant plus que la nature et le mécanisme d’action des interventions n’était pas comparable : en effet, on pouvait s’attendre que le Laser n’ait qu’une action superficielle alors que les autres interventions ciblaient spécifiquement la physiologie et la biomécanique des ASI.
• Il est assez rare pour que ce soit souligné de constater que les critères d’inclusion et de diagnostic d’une implication sacro-iliaque étaient homogènes entre ces deux études :

Monticone Eura Medicophys 2004	Shrearar JMPT 2005
Lombalgie unilatérale ≥ 4 semaines Combinaison d’au moins 3 tests de provocation des sacro-iliaques positifs	Lombalgie unilatérale localisée à la région sacro-iliaque datant de [1 semaine – 3 mois] Combinaison de 7 tests de provocation des sacro-iliaques positifs

Au final, que retenir ?

Déjà, force est de constater que la qualité méthodologique de la revue systématique de Al-Subahi et al. laisse à désirer car le report des résultats dans son tableau de synthèse n’est pas rigoureux (voir N.B. plus haut) et car elle a retenu :

• Une étude (Castro-Sanchez et al.) ne ciblant pas spécifiquement une implication sacro-iliaque, ou définie comme telle ;
• Une étude (Monticone et al.) dont la population ne correspondait pas rigoureusement à celle recherchée initialement (lombalgies sub-aigües au lieu de chroniques) ;

Et en conclusion : à ce stade, en ne retenant que les (rares) études de plus haute qualité méthodologique et en analysant plus en détail leurs résultats, on peut conclure qu’aucune donnée probante ne soutient l’efficacité de thérapeutiques relevant de la kinésithérapie uniquement pour les DSI dans le cadre de lombalgies chroniques.

2) Douleurs lombo-/pelviennes en lien avec la grossesse :

Heureusement, la littérature concernant les interventions kinésithérapiques pour les douleurs pelviennes en lien avec la grossesse est plus abondante.

Une revue systématique de la Cochrane datant de 2013, actualisée en 2015, met en évidence :

• des preuves de qualité modérée que les exercices physiques, adaptés au stade de la grossesse, réduisent significativement la douleur pelvienne et lombo-pelvienne plus que les « soins usuels ». Mais la mise à jour de cette revue systématique en 2015 ayant permis une méta-analyse, conclut que les exercices accompagnés d’éducation sur la gestion de la douleur ne sont pas significativement plus efficaces que les « soins usuels » (RR = 0,97) ;
• des preuves de qualité modérée qu’un programme d’exercices durant 8 à 12 semaines permettrait de réduire significativement le risque de douleurs lombo-pelviennes durant la grossesse (RR = 0,66) ;
• des preuves de faible qualité que la physiothérapie, le traitement manipulatif ostéopathique ou encore l’ajout d’une ceinture pelvienne rigide lors des exercices semblent réduire la douleur pelvienne ou lombaire mieux que les « soins usuels ».

N.B. : Bien que l’acupuncture ne fasse pas partie du référentiel d’activité des kinésithérapeutes, des preuves faibles à modérées en faveur de l’acupuncture existent, notamment pour la douleur en fin de journée (acupuncture (> acupuncture factice) > exercices > soins usuels).

Remarque : tous les « soins usuels » ne sont pas égaux 

Mais que sont donc ces fameux « soins usuels » ? Avec le terme « usuel » nous serions tentés de croire que les soins sont standardisés, homogènes car « habituels ». Il n’en est rien. Force est de constater que sous ce mot se cache une diversité d’interventions (Figure 6). Sont donc réunis sous un même terme comme si elles étaient comparables des interventions en fait très hétérogènes, comme le soulignaient déjà Kviste & Gutke en 2018 pour une autre expression  large et floue, celle de « traitement conservateur ».

Figure 6 :
Comparaison de quelques « soins usuels »

Une autre revue par Van Benten et al. conduite en 2014 visant à actualiser les recommandations de prise en charge kinésithérapique des douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse, soutient une approche multimodale en kinésithérapie à base d’exercices, de thérapie manuelle, d’éducation, et de port d’une ceinture pelvienne.

Néanmoins, ces différentes modalités n’ont pas toutes la même efficacité et ne devraient donc pas recevoir la même place dans une approche multimodale : en effet, les exercices semblent avoir montré la taille d’effet la plus importante, et la thérapie manuelle et le port d’une ceinture pelvienne ne seraient pas recommandés comme des traitements uniques et isolés. En revanche, les auteurs mettent l’emphase sur la place qui doit être accordée à l’éducation et l’information des patientes… Sans préciser ce qui est inclus exactement dans ces termes.

Cependant, malgré son ambition d’informer la pratique, cette revue a été incapable de déterminer quels exercices et quelles techniques de thérapie manuelle étaient plus indiqués, et pour quelle population puisque tous les phénotypes de douleurs lombo-pelviennes ont été indifféremment pris en compte bien qu’il s’agisse manifestement d’affections différentes de par leur nature, leur pronostic, et donc selon toute vraisemblance, leur prise en charge.

Néanmoins, les auteurs rappellent que l’exercice physique au cours de la grossesse a d’autres bénéfices que sur des critères de douleur et de fonction, comme sur le contrôle du diabète gestationnel ou la prévention de l’incontinence urinaire, et est sécuritaire pour la mère comme pour le fœtus, donnée soutenue par les récentes recommandations canadiennes de 2018. À ce titre, le kinésithérapeute, en tant que professionnel du mouvement, et en partenariat avec d’autres promoteurs du sport-santé, a toute prérogative dans la promotion d’une activité physique adaptée chez ces patientes, et a fortiori chez celles souffrant de douleurs lombo-pelviennes.

N.B. : Retrouvez ici les excellents infographies réalisées par nos collègues de la page In EBP We Trust qui synthétisent ces recommandations, ainsi qu’une excellente vidéo de vulgarisation à destination des femmes enceintes).

Concluons !

En définitive, bien que des preuves existent sur la supériorité d’approches relevant de la kinésithérapie (exercices notamment) sur la prévention et le traitement de douleurs pendant, et après la grossesse, ces preuves sont de qualité méthodologique faible à modérée.

Concernant les exercices, bien que ceux habituellement proposés dans les protocoles expérimentaux consistent en des exercices de « stabilisation » et des exercices généraux aérobies, les quelques preuves dont nous disposons sont basées sur des programmes hétérogènes en termes de nature et de posologie.

Autrement dit, les exercices semblent être une stratégie pertinente, mais on ne sait pas exactement lesquels, ni à quelle dose. Des informations utiles pour faire progresser notre pratique, en somme !

Malheureusement, certaines limitations sont omniprésentes dans ces revues et doivent être mentionnées :

• Amalgame populationnel :
  • Bien que les auteurs prennent certaines précautions en différenciant les « lombalgies » des « douleurs pelviennes », aucune critique approfondie du processus diagnostique des sujets et de différentiation des phénotypes cliniques n’est réalisée, aboutissant à l’inclusion et à la comparaison d’essais avec des populations potentiellement différentes (entre les études et au sein d’une même étude), populations susceptibles de ne pas répondre de la même façon aux différentes interventions ;
• Généralisation abusive :
  • Des conclusions générales sur l’efficacité de stratégies thérapeutiques sont tirées de l’analyse des résultats d’études dont les populations et les interventions diffèrent (hétérogénéité) et qui, le plus souvent, ne sont pas clairement décrites, comme les exercices et la thérapie manuelle (qui inclut indifféremment : massage, mobilisations, manipulations etc.)
• « Tout est poison, rien n’est poison, c’est la dose qui fait le poison » (Paracelse) :
  • Les conclusions sur l’efficacité finale des interventions ne tiennent pas compte de la posologie des interventions, et donc d’un éventuel rapport effet-dose qu’il serait nécessaire de connaître afin de déterminer si une stratégie est soutenable dans des systèmes de santé différents entre les pays.

SUITE : Stratégies thérapeutiques (Partie 2) :

Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 2/3)

Bibliographie : (par ordre d’apparition)

1. Al-Subahi M, et al. The effectiveness of physiotherapy interventions for sacroiliac joint dysfunction: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2017 Sep;29(9):1689-1694